Candida cz.1 – Grzybnia wewnątrz nas

W jamie ustnej, spojówkach, nosie, uszach, jelicie grubym, a nawet cienkim – grzyb Candida tylko czyha na możliwość dostania się do organizmu człowieka. Jak się przed nim bronić? Zacznijmy od zdobycia wiedzy! Pasożyt, który po cichu zdobywa nasze mury!

TEKST: dr n. med. Mirosław Mastej

W jednym z najlepszych podręczników Mykologii Klinicznej (autorzy: Annaisie, McGinnis, Pfaller), czytamy, że Candida albicans jest czwartą co do częstości przyczyną zakażeń krwi w szpitalach (9%). Pierwsze trzy miejsca zajmują bakterie (paciorkowce – 31%, gronkowce – 20%, enterkoki – 9,4%), ale bakterie też są na miejscach od 5 do 10. Aspergillus, drugi z grzybów, zajmuje okolice 11-12 miejsca z odsetkiem poniżej 1%. Nie dziwi więc powszechne mniemanie, zarówno wśród zwykłych ludzi, jak i lekarzy, że bakterie są gorsze, groźniejsze i problematyczne, a grzyby to sprawa marginalna. Z tego też zapewne powodu mamy ok. 100 antybiotyków przeciwbakteryjnych i zaledwie 10 antybiotyków przeciwgrzybiczych. A warto wiedzieć, że antybiotyki przeciwbakteryjne nie niszczą grzybów i odwrotnie.

Powyższe statystyki pokazują tylko część prawdy, ponieważ sepsa grzybicza kończy się śmiercią nawet u ok. 40-60% (niezależnie od podania leków), podczas gdy wczesne i właściwe leczenie sepsy bakteryjnej jest skuteczne w większości przypadków. Sepsa zaczyna się od zakażenia krwi: w przypadku grzybiczego mówimy o fungemii, a przy bakteryjnym bakteriemii (jest jeszcze wirusowa i wówczas używamy pojęcia wiremia). Z krwią komórki grzyba i/lub fragmenty grzybni mogą dotrzeć do tkanek i narządów odległych, które są szybko niszczone. Przyczyną znacznie wyższej śmiertelności w sepsie grzybiczej nie jest jednak tylko ograniczony wybór antybiotyków.

Pierwsza linia obrony… bezbronna

Organizm człowieka naturalnie, ewolucyjnie wytworzył obronę przed inwazją grzybów (wszelkich, nie tylko rodzaju Candida) w bezpośredniej styczności z otaczającym środowiskiem. Tak silną, że żadne komórki grzyba/grzybni nie powinny dotrzeć do krwi i głębi organizmu. Pierwszą linią obrony są więc skóra i błony śluzowe dróg oddechowych (styczność z powietrzem), cała „rura” przewodu pokarmowego, od jamy ustnej po odbyt (kontakt z pożywieniem), oraz wszelkie otwory naszego ciała typu nozdrza, uszy, oczy, pochwa, cewka moczowa. W tych miejscach mamy barierę mechaniczną przed inwazją, barierę chemiczną w postaci odpowiedniego pH i biofilmu lipidowego oraz warstwę śluzu pełną przeciwciał typu IgA i innych białek obronnych. W powierzchownej warstwie skóry oraz błony śluzowej na straży stoją też specjalne komórki układu odpornościowego, makrofagi i neutrofile, wytwarzane przez szpik kostny i dopływające do tych miejsc drogą krwi.

U dobrze odżywionej, zdrowej osoby zazwyczaj ta pierwsza linia obrony wystarcza przed grzybami. Dlatego zapewne w podręcznikach medycznych sprzed 40-50 lat grzyby uznawano za nieszkodliwe lub mało szkodliwe. Tymczasem w medycynie nastąpiły olbrzymie zmiany: chory w szpitalu ma wkłuwane do krwi wenflony i cewniki pozostające tam nawet przez kilka dni, podczas dializ krew jest filtrowana przez systemy i urządzenia zewnętrzne przez kilka godzin, w serca są wszczepiane zastawki, a tętnice zniszczone przez miażdżycę zastępują sztuczne protezy.

To są sytuacje, których natura nie przewidziała. Mimo zachowania najwyższych standardów sterylności urządzeń wprowadzanych do krwi zawsze istnieje jakieś ryzyko wprowadzenia patogenu: czy to z dłoni personelu, czy z powietrza, czy z mebli lub opatrunków i bielizny szpitalnej. Problem ten jest znany jako zakażenia wewnątrzszpitalne i, jak wspomniałem, Candida albicans zajmuje 4. miejsce na liście takich patogenów. Do pełnego obrazu należy dodać przeszczepy narządów i przyjmowanie przez takich pacjentów do końca życia leków immunosupresyjnych, co osłabia naturalną odporność i ułatwia zakażenia grzybicze, podobnie jak chemioterapia i radioterapia u pacjentów onkologicznych. I w końcu rozpowszechnienie antybiotykoterapii przeciwbakteryjnej sprzyjające nadmiernemu rozrostowi grzybów.

Koniec przyjaźni z grzybami

Od pewnego czasu jest dość oczywiste, że pewne gatunki bakterii w organizmie służą naszej obronności, trzymając w ryzach i równowadze całą mieszankę mikrobiologiczną w jelitach, na śluzówkach czy skórze. Wybicie bakterii nierozważnie stosowanymi antybiotykami zaburza tę równowagę na korzyść grzybów. Niedocenianym niestety faktem jest także stosowanie antybiotyków w hodowli drobiu i zwierząt rzeźnych – z mięsa trafiają one do naszego przewodu pokarmowego i dalej w głąb ciała.

Innymi słowy „czasy przyjaźni czy też raczej rozejmu” z grzybami się skończyły. Twierdzenie, że Candida i inne grzyby są saprofitami, oportunistami to przeszłość. Na szczęście większość z nas nie ma przeszczepów, nie wymaga dializ i rzadko kiedy musi mieć zakładane cewniki do krwi, zatem wspomniana, wysoka śmiertelność chorych w sepsie grzybiczej na tle całej populacji jest faktycznie rzadkością. Nie znaczy to, że grzyby Candida nie szkodzą nam na nieco mniejszą skalę, w tym powodując choroby przewlekłe. Wobec wspomnianego przekarmiania zwierząt antybiotykami mięso spożywane przez większość ludzi w jakimś stopniu zaburza naturalną fizjologiczną mikrobiotę. Zanieczyszczenie środowiska, wody, powietrza, ale też chemizacja w naszych domach, kosmetyki, śmieciowe jedzenie i błędy żywieniowe (na przykład niedobór omega-3 i nadmiar omega-6) powodują, że nasz układ odpornościowy wcale nie jest tak sprawny jakby się wydawało. Zatem nawet ta wspomniana pierwsza linia obrony szwankuje, a Candida może się rozrastać.

CANDIDA ALBICANS, źrodło: za uprzejma zgoda dr Sarah Kidd, Head of the National Mycology Reference Centre atSA Pathology, Adelaide

Taki „wredny” grzyb

Jedna z teorii medycyny ewolucyjnej mówi, że praprzodkowie ssaków wytworzyli stałocieplność ok. 60 milionów lat temu. Dało im to taką przewagę ewolucyjną, że zdominowały lądy. Dlaczego było to z ich punktu widzenia korzystne?

Jednym z podnoszonych argumentów jest fakt, że temperatura ok. 37 stopni Celsjusza zabijała grzyby pleśniowe, które istnieją na Ziemi od ponad 2 miliardów lat i były (i są) wszędobylskie. Większość grzybów preferuje bowiem temperaturę ok. 20-22 stopni Celsjusza zarówno do życia, jak i rozmnażania (oczywiście są na Ziemi i takie grzyby, które przetrwają nawet w 70 stopniach Celsjusza, ale nie są zakaźne). Zatem podniesienie temperatury naszego ciała do 37 stopni Celsjusza było niezwykle korzystne dla zdrowia i przetrwania gatunku.

Okazuje się jednak, że jeden grzyb, właśnie Candida, wyłamał się z tej reguły. Candida w temperaturze pokojowej żyje przeważnie w formie pojedynczych komórek (mniej inwazyjnych, mniej chorobotwórczych, co określamy formą drożdżakową), natomiast w temperaturze ok. 37 stopni Celsjusza przekształca się w grzybnię – typową formę dla grzybów pleśniowych. Candida jest bowiem grzybem dimorficznym, czyli mogącym żyć jak typowy drożdżak i tworzyć jedynie kolonie z takich komórek (pojedynczych, żyjących obok siebie niezależnie), natomiast w sprzyjających warunkach otoczenia te pojedyncze komórki z kolonii namnażają się i przekształcają w jeden organizm wielokomórkowy – plechę (pleśń, grzybnię). Tak utworzona plecha trawi enzymatyczne podłoże, na którym rośnie, wżera się w jego głąb, żywi się tym, co w podłożu znajdzie i rozrasta się wzdłuż i wszerz. Cały czas grzybnia metabolizuje, a więc nie tylko trawi, ale i wytwarza cały szereg związków chemicznych, które przynajmniej częściowo są toksyczne dla żywiciela.

Wredna Candida uwielbia temperaturę naszego ciała, ale na szczęście nie wyższą. Nasza obrona ma w swoim arsenale coś takiego jak gorączka, czyli wzrost temperatury do powyżej 38 stopni Celsjusza. Gorączka niszczy grzyba (jak i wiele bakterii, czy wirusów). Tyle tylko, że wielu chorych na kandydozę nie gorączkuje. Według pewnych koncepcji (trudnych do weryfikacji oczywiście) Candida potrafi wpływać na ośrodek termoregulacji w naszym podwzgórzu i… blokować rozwój gorączki. Niewiarygodne, ale gdyby tak było to przeciwnik jest zaiste wyrafinowany. Proszę obserwować swój organizm, czy jeszcze potrafi porządnie zagorączkować. Zwłaszcza u starszych ludzi, mimo ewidentnych objawów przeziębienia czy innej infekcji, brak gorączki zdarza się dość często. Chociaż w dzieciństwie gorączkowali, a po trzydziestce przestali. Coś w tym musi być 🙂.

Morał z ciekawostki? Mierz temperaturę, sprawdź, czy masz gorączkę, gdy chorujesz na przeziębienie i porównaj czy w dzieciństwie miałeś wysokie gorączki. Jeśli straciłeś zdolność gorączkowania, to straciłeś jedno z narzędzi walki z Candidą.

Niemożliwe? Skąd!

Wracając do klinicznych aspektów zakażenia grzybem rodzaju Candida. Infekcje nie tak krytyczne jak sepsa są możliwe, a objawy i ich nasilenie zależą od miejsca i długości choroby.

Kilka lat temu trafił do mnie mały pacjent, u którego po szczepieniu w ramię pojawił się nietypowy odczyn. Początkowo uznano, że to reakcja poszczepienna, która zamiast zanikać, powiększyła się do wielkości kilku centymetrów. Stosowano różne maści, w tym sterydowe. Zmiana okresowo zmniejszała się po sterydach, ale niedługo później wracała jeszcze większa. Nie pomagały najsilniejsze maści z antybiotykami. Po upływie trzech lat pielęgnacji, przemywań, opatrunków trafiło do mnie zdjęcie wykonane przez mamę dziecka z prośbą o konsultację. Widać było biało-kremową, podręcznikową wręcz, zmianę grzybiczą typową dla Candida albicans. Po dwóch tygodniach smarowania terbinafiną wszystko się wygoiło i od ponad sześciu lat jest spokój. Nikt wcześniej nie dopuścił w rozważaniach, że to grzyb, a nie bakterie są przyczyną zakażenia. Antybiotyki przeciwbakteryjne nie działają przeciwgrzybiczo.

A skąd tam Candida? Z całą pewnością nie ze szczepionki! Najprawdopodobniej nie odkażono dobrze miejsca nakłucia igłą i saprofityczne komórki grzyba żyjące sobie na naskórku zostały wprowadzone głębiej, do skóry. To wystarczyło. Otwarto „wrota zakażenia”, czyli do raju dla grzyba. A tam ciepło, wilgotno, dużo „pożywienia” i nieprzygotowane na takiego gościa tkanki małego dziecka. Zwykły brak higieny przy iniekcji… Na szczęście to są bardzo rzadkie sytuacje.

Kolejne możliwe wrota zakażenia to spojówki oczu. Warto czasem rozważyć, szczególnie przy trudno gojących się kropelkami czy maściami antybakteryjnymi zakażeniach, że mogą tam się znajdować nie tylko bakterie, ale i Candida (ewentualnie inny grzyb unoszący się w powietrzu). Te zmiany w obrębie oczu są widoczne, łatwe do oceny, rzadko też z tej lokalizacji grzyb jest w stanie wniknąć głębiej, ale w oczach dokucza bardzo.

Kolejne niedoceniane miejsce to przewody słuchowe zewnętrzne. Jednym z typowych objawów dla kandydozy jest tutaj świąd. Uporczywy, nawracający, utrzymujący się nawet latami. I znowu antybakteryjne leki nie wyleczą, sterydy chwilowo osłabią objawy, a tylko lek (leczenie) przeciwgrzybiczy kandydozę zlikwiduje. Ale sprawa niestety nie jest łatwa w leczeniu. I oczywiście dobrze jest potwierdzić diagnozę mikrobiologicznie oraz posiewem. Niestety, Candida albicans prawie u każdego z nas na skórze żyje, więc posiew będzie dodatni. Najlepiej obejrzeć wymaz (próbkę pobranego materiału) bezpośrednio pod mikroskopem. Tylko gdzie to zrobią? Mikrobiolodzy – do dzieła!

Przejdźmy do nozdrzy i jamy nosowej. Kolonizacja przez Candidę jest jak najbardziej możliwa. Ze względu jednak na to, że tą drogą dostaje się do naszego wnętrza wszystko z wdychanego powietrza, objawy mogą być wywołane także setkami wirusów czy bakterii. I zazwyczaj mamy do czynienia z mieszaniną mikrobów. W sytuacji uporczywych nawrotów „zatkanego nosa” i braku efektów leków przeciwbakteryjnych, warto jednak pomyśleć o grzybach jako przyczynie.

Z nosa przejdźmy do zatok obocznych, głównie szczękowych. Te są największe i ich połączenie z jamą nosową najbardziej sprzyja przedostawaniu się wszelkich mikroorganizmów do ich wnętrza. Warunki w zatokach szczękowych są wręcz idealne: ciepło, wilgotno, śluz będący pożywką. Żyć, nie umierać, zwłaszcza, jak grzybnia wytworzy biofilm ochronny od wnętrza środka zatoki. Od drugiej strony u podłoża jest natomiast kość, a wiemy, że ukrwienie kości i tym samym dopływ białych krwinek obronnych, jest dużo mniejsze niż w tkankach miękkich. Nasza obrona w zatokach przegrywa z grzybem. A pacjent cierpi wręcz latami. Laryngolodzy do dzieła. Grzyby naprawdę istnieją!

Wszędobylska Candida

Opisane wyżej lokalizacje zakażenia Candidą wydają się w pierwszej chwili nieprawdopodobne. Ale gdy przejdziemy do kandydozy jamy ustnej, a zwłaszcza słynnych aft, wszyscy jakoś nagle kiwamy głową, że afty są nie tylko możliwe, ale wręcz częste. A czym jest afta? Prawie zawsze to lokalna infekcja śluzówki jamy ustnej spowodowana przez namnażanie się Candida albicans. Od kilku milimetrów średnicy do kilku centymetrów. Candida w formie drożdżakowej (komórkowej) żyje sobie w jamie ustnej u każdego z nas, ale nie wnika wgłąb błony śluzowej, chyba że się ugryziemy, zranimy, poparzymy, proteza dokona otarcia, aparat nazębny uszkodzi śluzówkę albo jakiś wirus lub bakteria wcześniej zrobi małą nadżerkę. Candida tylko na to czeka.

Skoro uznajemy, że Candida w jamie ustnej jest prawdopodobna, to proszę uznać także, że może być we wspomnianych wcześniej zatokach, nosie, uszach i oku. Jeden grzyb. Dlatego zawsze należy rozważyć leczenie przeciwgrzybicze, a nie tylko przeciwbakteryjne.

Gdzie w jamie ustnej może zaatakować Candida?

Język i śluzówka pod językiem, podniebienie, dziąsła, policzki (od wewnątrz), migdałki, gardło i krtań ze strunami głosowymi. Innymi słowy wszędzie, gdzie nasza śluzówka ulegnie zranieniu i jej ciągłość zostanie przerwana, a także tam, gdzie obrona w postaci białych krwinek czy innych elementów odporności lokalnej chwilowo zawodzi.

Idąc anatomicznie dalej, Candida może dostać się z wdychanym powietrzem do tchawicy, oskrzeli i płuc, co wywoła zapalenie oskrzeli, a nawet głębszych części płuc. Jest to dość rzadka sytuacja, gdyż system oczyszczania płuc jest bardzo wydajny. Ponadto wentylujemy płuca w dwie strony ok. 16 razy na minutę i wydychanie oraz odksztuszanie z reguły są wystarczającą przeszkodą do osiedlenia się Candidy. Aczkolwiek u osób z osłabioną odpornością, palaczy papierosów, oddychających zanieczyszczonym zarodnikami powietrzem wziewna infekcja Candidą (jak i innymi grzybami) jest oczywiście możliwa. Drugą drogą jest wspomniane zakażenie krwiopochodne, kiedy to komórki grzyba docierają do płuc z krwią, a wrotami zakażenia będą inne miejsca niż płuca.

Gdzie bakteria nie może, tam grzyba pośle

Wydaje się, że największy problem stwarza kandydoza zlokalizowana w przebiegu przewodu pokarmowego. Jama ustna poprzez gardło łączy się z przełykiem, dalej idzie żołądek, następnie kilkumetrowe jelito cienkie (krótka dwunastnica, jelito czcze, jelito kręte), które w bardzo oryginalny sposób z kolei przechodzi w jelito grube. To przejście to tzw. zastawka krętniczo-kątnicza. Nazwa bierze się właśnie od jelita cienkiego, które w tym miejscu zwiemy krętym oraz kątnicy, czyli początkowego kilkunastocentymetrowego odcinka jelita grubego. Zastawka działa jak jednokierunkowy wentyl. Przepuszcza treść pokarmową płynącą z góry, z jelita cienkiego do kątnicy i dalej do jelita grubego. Dzięki zastawce treść jelita grubego nie cofa się w górę, do jelita cienkiego. To niezwykle ważny moment całego procesu trawiennego, ale też krytyczny, jak się okazuje, dla naszego zdrowia.

Jelito cienkie to miejsce, w którym trawimy i wchłaniamy składniki pokarmowe, zatem powinno być wolne od bakterii, grzybów czy pasożytów. Z kolei w jelicie grubym przeciwnie, mikroorganizmy są potrzebne, by strawić resztki, uformować stolec, związać w nim i wydalić zbędne produkty przemiany materii i zanieczyszczenia. Prawidłowo 99% mikrobioty powinno znajdować się w jelicie grubym, czyli już za zastawką krętniczo-kątniczą. W jelicie cienkim mikrobiota to co najwyżej 0,3%! Pozostały 0,7% mikrobioty, według najnowszych badań to suma wszystkich innych lokalizacji w organizmie, takich jak skóra, jama ustna, dziąsła, oczy, uszy, pochwa, cewka moczowa, drogi oddechowe. Zatem z ok. 39 bilionów komórek naszej mikrobioty, aż 38 bilionów powinno żyć w jelicie grubym.

Uznaje się dość zgodnie, że w jelicie cienkim zjologicznie mogą żyć tylko bakterie np. rodzaju Lactobacillus, ale nie grzyby. Żadne. Ani Candida w formie jednokomórkowej, a tym bardziej w postaci grzybni. Ani drożdże typu Saccharomyces, czyli drożdże piekarnicze i piwne. Nigdy w jelicie cienkim. Jeśli dojdzie do nadmiernego rozrostu bakterii w jelicie cienkim, mówimy o SIBO (z angielskiego Small Intestine Bacterial Overgrowth), a gdy nadmiernie rozmnożą się grzyby (m.in. Candida), to używamy skrótu SIFO (z angielskiego Small Intestine Fungal Overgrowth). Odpowiednio oznacza to nadmierny przerost bakterii i grzybów w jelicie cienkim. Przy czym możliwe są obie sytuacje u jednego chorego.

Nie ma zbyt wielu danych statystycznych na ten temat, ale uważa się, że Candida albicans wywołuje inwazyjną, kliniczną postać infekcji częściej w jelicie cienkim niż w jelicie grubym. Zatem SIFO należy rozumieć jako kandydozę jelita cienkiego. Ten grzyb zwykle dominuje, choć teoretycznie mogą w SIFO brać udział inne grzyby, typu Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma. Środowisko medyczne, ale też i sami chorzy nie zwracali do niedawna szczegółowej uwagi na SIFO. Ot, często od dzieciństwa wiele osób tak ma, że pewnych pokarmów nie toleruje, nie lubi, nie je, bo wzdęcia, bo biegunki, bo kolka i kłucie w brzuchu, bo nudności i wymioty. Zrzuca się to na błędy w diecie, różnego rodzaju nietolerancje czy nawet alergie. Z biegiem lat dolegliwości rosną. Szuka się pomocy u lekarzy. Stawia „kapitalne” rozpoznanie Zespołu Jelita Drażliwego (ZJD), które tak naprawdę nie wyjaśnia przyczyn „tej drażliwości”. A być może, że to właśnie SIFO lub SIBO lub oba naraz.

W jednym z nielicznych badań z udziałem osób, którym postawiono wstępnie (i ostatecznie) rozpoznanie ZJD, wykonano dokładne badanie składu mikrobioty w jelicie cienkim (sic!). Okazało się, że w zaokrągleniu czyste SIBO stwierdzono u ok. 20%, czyste SIFO także u 20% i mieszaną sytuację, zarówno SIBO jak i SIFO u ok. 25%. Łącznie u ponad 60% dało się wykazać, że dolegliwości jelitowe wynikają (lub mogą wynikać) z przerostu mikrobioty w jelicie cienkim (nie grubym podkreślam!). Moim zdaniem nie wolno się zadowalać postawieniem diagnozy ZJD, bo to diagnoza połowiczna. Owszem wyklucza ona inne, często poważniejsze i groźne przyczyny, jak nowotwór, polipy, uchyłki, alergie, zatrucia, ostre czy niedokrwienne zapalenie jelita, wymagające interwencji chirurgicznej. Ale użycie nazwy ZJD to tylko nadanie nazwy objawom, których przyczyn nie do końca poszukano. A jak widać ponad 60% związana jest z mikrobiotą, w tym w około 40-45% z przerostem Candida.

“Wszyscy tak mają”

Idąc anatomicznie dalej, przechodzimy do jelita grubego, w którym mamy według niektórych ekspertów nawet ponad 1,4 tys. gatunków bakterii – i oczywiście naszego bohatera Candidę. Przyjmując nawet, że rację mają inni eksperci, mówiący, że bakterii jest „tylko” 400-500 gatunków, to i tak wśród grzybów będzie dominował Candida, w tym głównie Candida albicans. O ile jeszcze osobiście (podkreślam) mógłbym się zgodzić, że Candida w postaci jednokomórkowej, drożdżakowej, w jelicie grubym jest do czegoś potrzebny, a więc w jakimś sensie fizjologiczny, o tyle jego forma plechy-grzybni wrastającej w śluzówkę jelita grubego jest absolutnie patologiczna.

I tu pojawi się zapewne spór z moim zdaniem. Pozwolę sobie zatem przytoczyć informację z pewnej rozmowy, którą odbyłem kilka lat temu. Pewna pielęgniarka, asystująca od lat przy kolonoskopiach, na moją uwagę, że biało-kremowe naloty, plamy, rozlane, nieregularne w różnych miejscach śluzówki jelita grubego mogą być koloniami Candida albo grzybnią wrastającą w ścianę jelita, odpowiedziała “przecież wszyscy tak mają”. Ona sama wiele lat temu zapytała lekarza, który wykonywał setki kolonoskopii, czemu tak jest. Lekarz odpowiedział, że w kolonoskopii wszyscy szukają raka, polipów, owrzodzeń, więc kto by się przejmował jakimiś białymi nalotami na śluzówce, skoro „wszyscy je mają”. Pobrane wycinki poddawane są rzadko badaniom mikologicznym, a nawet jeśli wykażą grzyba Candida, to uznaje się go za fizjologiczny nieomal składnik mikrobioty… i stoimy z wiedzą w miejscu od lat.

Grzybnia, czyli inwazyjna forma kandydozy, wrasta na kilka a nawet kilkanaście milimetrów w głąb tkanek. Dlatego do prawidłowej diagnostyki grzybicy konieczne byłoby badanie wycinków przez mikrobiologa, a nie jedynie histopatologa. Niestety tego się nie robi standardowo, poza eksperymentami naukowymi. A tak faktycznie jest, że po wielu latach „niby symbiozy” grzybnia powstaje „u prawie wszystkich”.

Na ile szkodzi? Co i jak z tego wynika?

O dziwo w uznanych podręcznikach mykologii klinicznej jest to dość dokładnie opisane i poznane. Szkoda, że tych podręczników prawie nikt nie czyta, bo mykologia w sumie jest dość nudną nauką. Grzyby uznajemy za przyczynę chorób w dermatologii (od łupieżu po grzybice paznokci), a w pediatrii w przypadku aftozy jamy ustnej. Czasem dopuszczamy możliwość grzybicy jelit po antybiotykoterapii, ale uznajemy też, że spożycie kilku dawek probiotyku osłonowo załatwia sprawę ewentualnych komplikacji. A jeśli nawet coś odczuwamy w jelitach po antybiotykach i mimo probiotyków, to znowu mamy przekonanie, że przeleczymy się nystatyną przez kilka dni i grzyba zlikwidujemy. W praktyce to wcale nie takie proste i łatwe. Oporność Candida na nystatynę sięga kilkudziesięciu procent. Nawet jeśli uda się zlikwidować grzybnię to Candida pozostaje prawie zawsze w formie drożdżakowej i często powoli przeradza się w plechę. Objawy powracają po miesiącach i utrzymują się nawet przez lata po antybiotykoterapii przeciwbakteryjnej ponieważ wybiliśmy swoją fizjologiczną, przyjazną mikrobiotę bakteryjną. Skoro grzyb Candida tak łatwo rośnie w jamie ustnej to czemu nie miałby w przełyku, czy jelicie grubym? Statystyki wykazują, że aż 2/3 osób z kandydozą jamy ustnej ma kandydozę przełyku! Można to potwierdzić w gastroskopii, o ile lekarz zechce zwrócić uwagę na białe plamy i kolonie na śluzówce przełyku. Podobnie podczas kolonoskopii. Z doświadczenia wiem, że kierując na takie badania, trzeba specjalnie zaznaczyć, że lekarz kierujący podejrzewa kandydozę i prosi lekarza badającego, by ocenił i opisał w wyniku także takie zmiany grzybicze, które „wszyscy mają”, a których zazwyczaj się nie opisuje. Jelito grube widoczne jest w kolonoskopii prawie w całej swej długości, od odbytnicy, przez esicę idąc, w górę do okrężnicy, udaje się dojść nawet do zastawki krętniczo-kątniczej. Dlatego to badanie może być silnym dowodem diagnostycznym.

Opisywano zmiany typowe dla grzybni Candida w każdej części śluzówki jelita grubego. Wydaje się więc, że ocena wizualna i przybliżone oszacowanie procentowe powierzchni śluzówki prawidłowej (różowej, czerwonej, ukrwionej) z powierzchnią pokrytą białymi fragmentami (które prawie zawsze są grzybnią Candida) dałoby wiele w ocenie dolegliwości i nasilenia objawów. Im mniej zdrowej powierzchni, tym gorzej, bo to tą powierzchnią wchłaniamy w jelicie grubym wodę (co m.in. formuje prawidłową konsystencję stolca) czy niektóre witaminy i minerały. Tej pracy nie wykona śluzówka w miejscu przerośniętym białą grzybnią. Ta powierzchnia jelita jest wyłączona z fizjologicznej funkcji.

Wracając do formuły „wszyscy tak mają”: z badań wynika, że jednak nie u wszystkich tak to wygląda. Istnieje grupa ludzi, trudna do oszacowania niestety, u których cała śluzówka jelita grubego jest zdrowa, bez białych kolonii i grzybni Candida. Niektórym więc się udaje żyć w zdrowiu.

Wymaga to jednak zdrowego odżywiania się i właściwego stylu życia. Póki co warto pamiętać, czy to będąc pacjentem, czy też przedstawicielem zawodów medycznych, że:

1. grzyby istnieją i mogą być przyczyną chorób, w tym postaci inwazyjnej chorób narządów głębokich, a nawet w skrajnych sytuacjach sepsy,
2. jeśli przy jakiejś chorobie infekcyjnej zastosowano leczenie przeciwbakteryjne, ale nie uzyskano poprawy należy rozważyć grzyb rodzaju Candida jako przyczynę dodatkową,
3. grzybica jelita grubego jest częsta, a jelita cienkiego zdarza się coraz częściej, choć nie powinna, zaś objawy takiego stanu są bardzo wielowątkowe i często wydają się niepowiązane ze sobą, dlatego pacjenci „chodzą po różnych specjalistach” i każdy z nich, skądinąd poprawnie, rozpoznaje typowe dla swojej specjalności choroby. Klasycznym przykładem jest depresja. Kandydoza jelit daje uczęści chorych ewidentne objawy depresji. Nawet leki przeciwdepresyjnie trochę pomagają. Więc odwiedzamy regularnie psychiatrę. A trzeba by jeszcze zlikwidować grzybnię w jelitach.

Zatem co to jest ta Candida?

Biologicznie mówiąc Rodzaj Candida obejmuje ok. 200 gatunków, z czego kilkanaście gatunków może żyć w i na człowieku. Jedynie kilka (ok. 7-9) wywołuje choroby u ludzi, z czego gatunek Candida Albicans (Bielinek Biały) jest odpowiedzialny za ponad 90% wszystkich przypadków. Inne gatunki chorobotwórcze to Candida Glabrata, Candida Tropicalis, Candida Crusei, Candida Parapsilosis, Candida Kefyr, Candida Dubliniensis. Komórki Candida mają wielkość 4-6 mikrometrów (1 µm = 0,001 mm). Rozmnażają się bezpłciowo przez pączkowanie, czasem przez równy podział. Jest to typowy sposób rozmnażania drożdży, dlatego taka jednokomórkowa forma Candida jest zaliczana do drożdżaków.

Komórki po podziale są identyczne genetycznie z „rodzicem”. W bogatym odżywczo otoczeniu dzielą się podobnie szybko jak drożdże (godziny) i tworzą skupiska pojedynczych, stykających się luźno komórek co nazywamy kolonią. Kolonia często pokrywa się wydzieliną śluzową produkowaną przez grzyba, czyli swego rodzaju błoną chroniącą całą kolonię przed czynnikami szkodliwymi. Kolonie mogą być liczone w milionach i zająć dość szybko kilka centymetrów kwadratowych podłoża. Te kolonie bardzo przypominają rozwój grzybów pleśniowych, tyle że kolor Candida jest kremowo-biały (nawet ładny :)), a nie sino-niebiesko-czarny, jak przy znanych zapewne wszystkim pleśniach kuchenno-łazienkowych. Kolonie Candida są gęste, dość zbite, a przy próbie usunięcia ciągnące się nitkowato. Kolonie nie są jeszcze formą grzybni, nie wrastają zatem w podłoże i łatwo je usunąć mechanicznie. Sprawa się mocno komplikuje, gdy Candida przejdzie w formę grzybni. W diagnostyce, po posianiu próbki na sterylne, odpowiednie dla Candida podłoże, kolonie wyrastają w ciągu 2-4 dni. Są bardzo charakterystyczne kolorem i kształtem, zatem pomyłek w hodowli laboratoryjnej raczej się nie spotyka. Chociaż problemem może być to, że próbka była źle pobrana albo dodatkowo zanieczyszczona komórkami Candida z innego miejsca, narzędzi czy rękawiczek lub w trakcie transportu i długiego przechowywania w probówce. Po prostu Candida jest wszędzie i kolonia urośnie nawet z niewielkiej ilości wyjściowej komórek.

Istnieją także szybkie testy probówkowe namnażania Candida w temperaturze 37 stopni Celsjusza, gdzie widać namnożone kolonie już po 60- 90 minutach. Jeśli kolonie komórek drożdżakowych Candida zlokalizują się na powierzchni komórek ludzkich śluzówki (drogi oddechowe, jama ustna, jelito, pochwa itd.) lub śródbłonka (wnętrze naczyń krwionośnych), to dochodzi do tzw. adhezji. Jest to silne, precyzyjne biochemiczne związanie się cząsteczek powierzchni ściany komórek grzyba z cząsteczkami błon komórkowych człowieka. Wyjaśniono dość dokładnie, jak grzyb to robi. Produkuje białka i glikowane białka, które swoją budową idealnie pasują do receptorów białkowych i lipidowych na naszych komórkach. Mówiąc obrazowo, przykleja swoje komórki do naszych.

Po tym etapie wypuszcza enzymy – głównie fosfolipazy – trawiące naszą błonę komórkową. Odkrycia tego dokonano zaledwie w 1998 r. (Leidich), a więc stosunkowo niedawno. Fosfolipazy rozpuszczają błony naszych komórek (dziurawią je po prostu) i wnętrza tych komórek wylewają się do podłoża, którym żywi się grzyb. Oczywiście nasza komórka całkowicie umiera w tej sytuacji, a jej składniki stają się pożywieniem dla grzyba. Straszne, prawda? Jesteśmy najzwyczajniej w świecie zjadani przez obcą istotę. Podobnie jak spleśniały chleb czy ser. Trawienie podłoża, czyli naszych komórek daje grzybowi dużą porcję pożywienia. W takich warunkach grzyb z formy jednokomórkowej zaczyna tworzyć strzępkę (plechę). Czyli swoją drugą formę istnienia. Strzępka jest nitką kilkudziesięciu połączonych ze sobą komórek, która dalej rośnie w jednym ze swoich końców (tym produkującym fosfolipazy trawiące komórki gospodarza), a reszta komórek po prostu zżera podłoże i się namnaża. Strzępka się wydłuża, dzieli, zakręca, penetruje podłoże we wszystkich możliwych kierunkach i tak powstaje grzybnia, czyli poplątana sieć nitkowanych strzępek.

Grzyb wytwarza i uwalnia do podłoża szereg innych enzymów trawiennych, np. proteinazy, które niszczą białka, w tym kolagen. Jak wiadomo kolagen jest najważniejszym białkiem tkanki łącznej i spaja (klei) nasze wszystkie tkanki i narządy. Rozpuszczając kolagen, grzyb po pierwsze zdobywa pożywienie (rozpuszczone cząsteczki białka), a po drugie ułatwia sobie dalszą penetrację i rozrost w kierunku, z którego usunął kolagen. Jeśli uznamy kolagen za rodzaj muru i ogrodzenia, to proteinazy grzyba rozkruszają ten mur do luźnych cegieł i kamieni (aminokwasy z rozpadniętego białka) dzięki czemu grzyb swobodnie wkracza za mury obronne. Atak udany, a twierdza, zamek i miasto zdobyte. Proces ten często trwa latami. Przypomina oblężenie. Grzyb jest cierpliwy. Często nasza obrona odbudowuje mury, czasami przegania grzyba. Mamy w sobie liczne sposoby neutralizacji proteinaz czy fosfolipaz grzyba, ale musimy być dobrze odżywieni i mieć siły i zasoby, by te mury odbudowywać. Czasem pomocną dłoń może podać właściwy lek przeciwgrzybiczy lub dobrze dobrany probiotyk bakteryjny – sojusznik zawezwany na pomoc.

Dokładne badania (w tym DNA) wykazały, że większość (ponad 60%) osób zarażonych Candidą jest nosicielem tego szczepu przez wiele lat. Innymi słowy, raz zainfekowani, kiedyś tam, często w dzieciństwie, czy wręcz podczas porodu z dróg rodnych matki, mamy w sobie tego samego osobnika! On żyje na nas i w nas. Pół biedy, gdy ma tylko formę jednokomórkowego drożdżaka, jest wówczas jak żebrak pod murami naszego miasta, zjada resztki i może nawet jakąś mamy z niego korzyść, bo nie dopuszcza innych nieswoich żebraków. Gorzej, gdy urośnie w siłę i zacznie trawić nasze mury. I tu pojawia się dylemat, czy całkowicie wybić takiego „własnego” grzyba i zaryzykować, że przyplączą się jakieś inne szczepy Candida? Swoje to swoje! A może tylko zadbać o to, by Candida nie przeszła w formę inwazyjnej grzybni? Nie znam odpowiedzi na to pytanie. Wiem jednak, że szkody z nadmiernie rozwiniętej grzybni są katastrofalne.

Co złego robi Candida?

Pierwszy opis aft, grzybicy jamy ustnej znajdujemy już u Hipokratesa! Łatwo je zauważyć i rozpoznać. Hipokrates oczywiście nie miał możliwości obejrzenia komórek czy grzybni pod mikroskopem, tak więc dopiero w latach 30. XX w. wykazano, że afty są wywoływane przez Candida albicans. W ślad za tym uznano, że Candida może powodować rozleglejsze infekcje jamy ustnej i gardła. Dotyczy to małych dzieci, w tym niemowlaków karmionych butelkami (brak higieny), osób starszych (protezy, brak higieny protez) oraz u osób z osłabieniem odporności i kilku chorób/sytuacji współistniejących. Do nich zalicza się cukrzycę, nowotwory, leczenie antybiotykiem przeciwbakteryjnym, leczenie sterydami (zmniejszenie odporności), osoby po przeszczepach (leki immunosupresyjne). Skoro uznajemy, że takie sytuacje sprzyjają kandydozie jamy ustnej, musimy założyć, że także grzybica przełyku, jelita grubego, a nawet jelita cienkiego u nich także ma miejsce. Zapewne także rośnie ryzyko kandydozy pochwy, dróg moczowych i dróg oddechowych w tych przypadkach. Objawy kandydozy mogą być lokalne, czyli związane z miejscem powstania kolonii (grzybni). W jamie ustnej będzie więc ból, pieczenie w miejscu afty, na policzku czy języku, w konsekwencji problem z piciem, gryzieniem, połykaniem, mówieniem, zmniejsza się produkcja śliny, pękają kąciki ust, pojawia się leukoplakia. Niemowlak będzie unikał picia butli (bo go boli), będzie niespokojny, płaczliwy, ale jako niemowlak nie powie, co mu jest. Rodzic musi po prostu zaglądać do buzi. Starsza osoba, zwłaszcza nosząca protezy zębowe, może już sama określić miejsce bólu, podrażnienia, a obejrzenie jamy ustnej przez lekarza (pielęgniarkę, opiekunkę) także przeważnie wyjaśnia sprawę.

Niestety gorzej wygląda sprawa z kandydozą przełyku i jelit. Możemy, i to zdarza się bardzo często, mieć zgagę! Wcale nie refluks jest główną przyczyną zgagi. Często zjedzenie niewielkiej ilości pewnych pokarmów wywołuje pieczenie i ból w klatce piersiowej w linii przebiegu przełyku. Jeśli odczuwamy to w pozycji pionowej (a wtedy refluks raczej się nie pojawia, gdyż płyn z żołądka do góry nie popłynie wbrew grawitacji) w postaci „guli” stającej w przełyku albo właśnie pieczenia i bólu to kandydoza przełyku jest prawdopodobna. Pojedynczy połykany kęs (czy łyk napoju) drażni owrzodzenie wywołane kolonią Candida. Ponieważ w żołądku pH (mocno kwaśne) jest zabójcze dla grzyba, więc raczej nie stwierdza się kandydozy w tym narządzie, chociaż zdarza się, że Candida potrafi się osiedlić w nadżerkach i niszach wrzodowych – zwłaszcza, jeśli chory przyjmuje leki obniżające produkcję kwasu solnego z tego powodu lub ma niedokwaśność.

W dwunastnicy, jelicie czczym i krętym Candida może się osiedlić dużo łatwiej, gdyż pH nie jest tak kwaśne jak w żołądku. Dlatego tak ważne by nie hamować kwaśności soku żołądkowego. To dzięki kwaśności w żołądku miazga pokarmowa ulega sterylizacji zanim przepłynie do dwunastnicy i dalej. Dodatkowo zdrowe jelito cienkie charakteryzuje szybki pasaż treści pokarmowej, co utrudnia grzybowi „zakotwiczenie się”, a wspomniana wcześniej zastawka krętniczo-kątnicza zapobiega cofaniu się mikrobów z jelita grubego wstecz. Niestety, nie bardzo możemy zaglądnąć do jelita cienkiego (gastroskop z góry dotrze tylko do dwunastnicy, kolonoskop z dołu, także nie dociera do jelita cienkiego a tylko do zastawki krętniczo-kątniczej), więc dla celów diagnostycznych najważniejsza jest dokładna analiza objawów. A te są niespecyficzne. Kłucie, kolka, bóle wędrujące wzdłuż jelita, które ma ok. 3-4 a nawet 6 metrów długości i jest poskręcane w jamie brzusznej. Stąd możliwe przeróżne punkty bólu w jamie brzusznej, przelewania, kurczenia (dźwięki, bulgotanie), wzdęcia. Nie ma jednak wiatrów, a to z takiego powodu, że gazy nie mają łatwego ujścia. Do odbytu jest nawet kilka metrów jeszcze. W kandydozie jelita cienkiego (SIFO) gazy fermentacyjne są zwykle wchłanianie do krwi, zanim przejdą do jelita grubego i odbytnicy. Oczywiście możliwa jest kandydoza zarówno jelita cienkiego, jak i grubego, wówczas część gazów z jelita grubego będzie ewakuowana w formie wiatrów. Wzdęcia jelit pojawiające się szybko po posiłku (30 minut – 2 godziny) i następnie zanikające bez wiatrów wskazują raczej na jelito cienkie. Natomiast wzdęcia późniejsze po posiłku i zakończone wiatrami przemawiają za fermentacją w jelicie grubym. W sumie prosty test, ale czy zwracałeś /-aś na to kiedykolwiek uwagę?

Kandydoza jelita grubego to także kolki, pobolewania, kłucie, zlokalizowane punktowo lub wędrujące w przebiegu anatomicznym jelita grubego, od kątnicy w prawym dole biodrowym, dalej wzdłuż okrężnicy (prawy bok do góry, poziomo w poprzek brzucha, dalej w lewym boku w dół) i esicy. Do tego dochodzą wzdęcia i wiatry. Ale typowo występują one później po posiłku niż przy kandydozie jelita cienkiego. Dotarcie treści pokarmowej do jelita grubego trwa ok. 1-3 godzin dłużej. Jest to oczywiście indywidualnie zmienne i zależy od tego, co spożyjemy, ale warto obserwować u siebie czas pojawienia się objawów od spożycia (i rodzaju) posiłku.

Poza lokalnymi objawami kandydoza może powodować całą listę „dziwnych” i nietypowych objawów ogólnych. Wydaje się, że wynika to z substancji chemicznych, w tym o charakterze hormonów, jakie Candida produkuje i uwalnia, a które przedostają się do krwi, z nią do mózgu, wątroby, serca itd.

Ocenia się, że Candida produkuje ponad 70 związków chemicznych, które docierają do krwi. Jednym z nich jest alkohol etylowy. Tak, ten znany wszystkim C2 H5 OH. W niewielkich ilościach, aczkolwiek proporcjonalnych do masy grzyba. Opisano nawet kilkanaście przypadków tzw. ciągłego upojenia alkoholowego mimo niespożywania alkoholu! Pierwsze takie przypadki były mocno szokujące i nie dawano im wiary. Chorzy ci byli hospitalizowani przez wiele dni, z rygorystycznym nadzorem wideo i faktycznie nie spożywali alkoholu, a w ich krwi stwierdzano duże stężenia alkoholu. W dodatku rosnące przy spożyciu posiłków bogatych w cukry, zwłaszcza fruktozę i oligofruktany, a zanikające przy diecie tłuszczowo-białkowej.

Inną, niewiarygodną w pierwszym momencie, jest koncepcja, że Candida wytwarza kortyzol, identyczny z ludzkim. Hormon sterydowy, zwany też hormonem stresu, zmniejsza m.in. reakcje obronne układu odpornościowego oraz podnosi poziom glukozy we krwi. Gdyby tak faktycznie było, Candida uwalniając kortyzol podstępnie stwarzałaby korzystne dla siebie warunki używając fizjologii gospodarza-człowieka. Osłabia odporność i dokarmia się za jednym zamachem. Dwa w jednym. Podstępna Candida! Udowodnienie tej koncepcji jest trudne, gdyż nie daje się odróżnić chemicznie kortyzolu ludzkiego od „kandydowego” – są identyczne. Wiadomo jednak, że fizjologiczny, dobowy cykl stężenia kortyzolu ulega rozchwianiu u osób zagrzybionych. Mają wysoki kortyzol przez całą dobę. Wcale nie ze stresującego życia, tylko z powodu grzyba w jelicie. Jeśli tak faktycznie jest to trzeba będzie podręczniki o stresie napisać od nowa. I znaczną część starej wiedzy wyrzucić do kosza.

Na tym jednak nie koniec. Wiele wskazuje na to, że część metabolitów Candidy uwalnianych do krwi i tkanek ma silnie toksyczne właściwości. Powodują one bóle głowy typu migrenowego, osłabienie wzroku (ale też poprawę węchu według niektórych), nasilają cukrzycę i jej konsekwencje, ogólne osłabienie, w tym siły mięśniowej, bóle stawów, są alergenami, w tym wywołują alergie krzyżowe na inne grzyby, nasilają trądzik, egzemę, wypadanie włosów. Zmniejszają stężenie serotoniny, co prowadzi do obniżenia nastroju, czy wręcz depresji, ale też innych objawów z niedoboru serotoniny.

Zobacz też: https://hipoalergiczni.pl/grzyby-tradzik-i-lupiez

dr n. med. Mirosław Mastej
Lekarz z zawodu i powołania. Prowadzi „Centrum Zdrowia Dr Mastej” w Jaśle. Orędownik zdrowego żywienia. Medyczne obszary zainteresowania to m.in.: wpływ diety i środowiska na funkcjonowanie organizmu człowieka, chronobiologia, farmakologia, lipidologia, immunologia i alergologia. e-mail: miroslaw@mastej.pl