Epidemiologia i koszty leczenia chorób alergicznych

W Polsce mamy ok. 45 % osób uczulonych przynajmniej na jeden alergen (dane z badania ECAP), a odsetek ten może jeszcze wzrosnąć w najbliższych latach. Najczęstsze alergeny uczulające chorych w kraju, to alergeny roztocza kurzu domowego oraz pyłków traw/zbóż i drzew. Są one zasadniczą przyczyną alergicznego nieżytu nosa (ANN) i astmy dzieci i dorosłych. Alergeny te są trudne do eliminacji i unikania. ANN i astma generują wysokie koszty zdrowotne. W przypadku astmy u dzieci średnioroczny koszt leczenia ambulatoryjnego astmy u dziecka może sięgać 2500 zł (koszty bezpośrednie). Z kolei koszt hospitalizacji jednego dziecka z zaostrzeniem astmy może sięgać nawet 11000 zł (koszty bezpośrednie medyczne i niemedyczne). W badaniach przeprowadzonych przed ponad 10 laty u dorosłych, całkowity średni koszt leczenia jednego zaostrzenia astmy w warunkach oddziału wyniósł 4428 zł, a podobny koszt w ambulatorium wynosił 584 zł.

Prewencja, edukacja, eliminacja

Strategia postępowania w chorobach alergicznych obejmuje:

• prewencję w gabinecie lekarza rodzinnego (POZ), pielęgniarki, u ginekologa

• edukację chorego i jego rodziny – lekarz POZ, alergolog, pulmonolog, pediatra, pielęgniarka

• eliminację alergenów i czynników drażniących i farmakoterapię. Ta ostatnia powinna być wdrożona jak najwcześniej.

Aktualnie dysponujemy kilkoma grupami leków:

1. leki przeciwzapalne – glikokortykoidy wziewne, donosowe, naskórne, dooczne, doustne, parenteralne, montelukast, inhibitory kalcyneuryny

2. leki przeciwhistaminowe II generacji – wiele preparatów doustnych, donosowych i doocznych

3. immunoterapia alergenowa
4. leki biologiczne – omalizumab, mepolizumab, reslizumab

Dla kogo odczulanie?

Jedyną dostępną obecnie terapią zarówno przyczynową, jak i prewencyjną jest immunoterapia

Prof. zw. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej UM w Lublinie
ul. Chodźki 2, 20-152 Lublin

alergenowa (IA) zwana potocznie odczulaniem. Ta metoda terapii chorób alergicznych jest zalecana u chorych powyżej 5 r.ż. (wyjątkowo powyżej 3 r.ż.). IA jest generalnie wskazana w terapii okresowego lub przewlekłego ANN, o umiarkowanym bądź ciężkim przebiegu oraz u chorych na lokalnym ANN. IA jest szczególnie wskazana u chorych, u których nie ma istotnej poprawy po zastosowaniu właściwej farmakoterapii. Zalecany czas prowadzenia IA w ANN to minimum 3 lata, niezależnie od metody odczulania. IA może być zastosowana u chorych z łagodną lub umiarkowaną postacią astmy łączącej się z ANN i zapaleniem spojówek, jedynie w przypadku astmy kontrolowanej farmakoterapią (czas trwania terapii do 5 lat). Kolejnym wskazaniem do IA są niektórzy chorzy na atopowe zapalenie skóry, przede wszystkim cierpiący z powodu uczulenia na alergeny roztocza kurzu domowego. Innym, ważnym wskazaniem do IA jest alergia na jad owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła). W świetle aktualnych zaleceń IA nie powinna być stosowana w przypadku alergii pokarmowej.

Metody prowadzenie IA

Są 2 główne drogi podawania preparatów do IA – podskórna (SCIT) oraz podjęzykowa (SLIT). W przypadku SLIT możemy lek aplikować w postaci kropli, sprayu lub tabletki. Preparaty stosowane w IA w większości zawierają ekstrakty naturalnych alergenów lub alergoidy. W przypadku alergii na pyłki roślin wiatropylnych IA może być prowadzona przedsezonowo, okołosezonowo oraz całorocznie. U chorych uczulonych na alergeny całoroczne (roztocza), IA musi być prowadzona przez cały rok. Roztwory SLIT w Polsce zarejestrowane na dzień 15.11.2016 r. można zastosować u chorych uczulonych na alergeny roztocza, traw, brzozy lub bylicy. W przypadku tabletek do SLIT dostępne w Polsce jest standaryzowany wyciąg alergenowy z tymotki łąkowej, wyciąg alergenów z 5 pyłków traw (kupkówka pospolita, tomka wonna, życica trwała, wiechlina łąkowa, tymotka łąkowa) oraz standaryzowany wyciąg alergenowy z roztoczy. Obie metody – zarówno podskórna i podjęzykowa – zapewniają skuteczność w trakcie trwania i po zakończeniu terapii, obie zapobiegają rozwojowi astmy u chorych na ANN, obie są podobnie skuteczne w ANN i astmie, jednak przy większym bezpieczeństwie drogi podjęzykowej.

Efekty odczulania

Od kilkunastu lat jest znany efekt prewencyjny SCIT u dzieci chorych na ANN pyłkowy. Trzyletnia terapia zapobiegałarozwojowi astmy (tzw. prewencja wtórna astmy). Ostatnio pojawiły się wyniki analogicznych badań z tabletkami SLIT. Ten rodzaj IA wykazał efekt modyfikujący przebieg choroby alergicznej zapobiegając wystąpieniu astmy u dzieci z objawami ANN, u których uprzednio nie występowały objawy astmy. Ponadto znany jest efekt SLIT w prewencji nowych uczuleń u dzieci i dorosłych. Ostatnie lata przyniosły znaczny postęp w IA prowadzonej metodą SLIT. Na przykład wykazano, iż zastosowanie tabletek z ekstraktami roztocza kurzu domowego może zredukować dawkę steroidów wziewnych o 42-63% u chorych z astmą uczulonych na roztocza. Dodanie takiej tabletki dorosłym z astmą niekontrolowaną steroidami wziewnymi i uczulonych na roztocza, zwiększa czas do pierwszego zaostrzenia (umiarkowanego/ciężkiego) astmy w okresie redukcji steroidów wziewnych. Najnowsze dane wskazują, iż podjęzykowa immunoterapia alergenowa tabletkami jest bardziej skuteczna klinicznie od stosowania leków przeciwhistaminowych, montelukastu i steroidów donosowych u chorych na ANN sezonowy (uczulenia na pyłki traw, bylicy) lub ANN całoroczny (uczulenie na roztocza).

Immunoterapia alergenowa w Polsce 2016

Badanie ECAP pokazało, iż chorych na ANN i odczulanych jest 4,3%. Zakładając, iż na ANN choruje ok. 9 mln Polaków, a odczulaniem powinno być objętych ok. 10 % chorych, to oznacza, iż IA powinna być zastosowana u ok. 900 000 chorych. Dodając do tej liczby chorych na astmę, atopowe zapalenie skóry i uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych ze wskazaniami do IA okazuje się, iż w Polsce powinno się odczulać co najmniej ok. 1 200 000 chorych na różne choroby alergiczne.

Tak mała liczba osób odczulanych w kraju wiąże się ze stosunkowo niskimi nakładami na świadczenia alergologiczne (całkowita wartość świadczeń zakontraktowanych przez NFZ w 2014 r. wynosi 0,41% wszystkich kontraktów). Kolejnym problemem jest nieprawidłowa proporcja między rynkiem SCIT a SLIT. W oparciu o niedawno przeprowadzone badania ankietowe Polskiego Towarzystwa Alergologicznego wiadomo, że IA stosuje ok. 90% alergologów (a powinno 100%), w tym jedynie ok. 60% używa preparatów do SLIT (roztwory/tabletki). Dane z analiz rynku IA w Polsce i na świecie w 2015 roku wskazują na bardzo mały udział SLIT w naszym kraju.

Liczne efekty i korzyści płynące z zastosowania Immunoterapii Alergenowej

Dlaczego tak rzadko stosujemy w Polsce odczulanie drogą podjęzykową?

Istnieje aktualnie kilka przyczyn zbyt rzadkiego przepisywania SLIT przez alergologów w Polsce. Po pierwsze,preparaty do SCIT są refundowane (niektóre w 100%), a zatem dostępne szerzej dla chorych z przyczyn ekonomicznych. Żaden preparat do SLIT nie jest aktualnie refundowany w kraju (stan na 30.10.2016 r.) i jest to ewenement na tle Europy, gdzie stopień refundacji SLIT Europie wynosi:

• 15% we Francji
• 40% w Hiszpanii
• 100% w Austrii, Holandii czy Niemczech
• 0% w Polsce

Pozostaje pytanie:

Skąd ta rozbieżność?

Po drugie, SCIT jest punktowaną procedurą alergologiczną w kontrakcie z NFZ (przynosi konkretny wymiar ekonomiczny danej placówce medycznej). Brak nadal takiej procedury w przypadku SLIT, czyli jej zastosowanie przynosi znacznie mniejsze korzyści ekonomiczne placówce medycznej i nie skłania lekarzy do jej szerszego stosowania.

Po trzecie, brak jest ciągle w kraju kilku preparatów tabletkowych do SLIT, zarejestrowanych już w innych krajach (alergeny pyłków brzozy, bylicy).

Po czwarte, jest za mało rzetelnej wiedzy wśród chorych i personelu medycznego na temat SLIT (konieczna jest edukacja), a przy wyborze metody IA nie bierze się praktycznie pod uwagę głosu pacjenta, a ten element wydaje się odgrywać istotną rolę w decyzji o wyborze między drogą podskórną (SCIT) i podjęzykową (SLIT).

Podsumowanie

Immunoterapia alergenowa może być stosowana drogą podskórną (SCIT) lub podjęzykową (SLIT). Obie metody są podobnie skuteczne w ANN i astmie, przy większym bezpieczeństwie SLIT. SLIT w formie tabletek jest najnowocześniejszą formą IA dostępną w kraju z alergenami pyłków traw i roztoczy kurzu domowego. Nadal za mało chorych, a w szczególności dzieci, jest poddawanych odczulaniu w Polsce. Konieczne jest szersze stosowanie tego typu leczenia w kraju, w tym poprzez zdecydowane zwiększenie udziału SLIT, także w formie tabletek. Niezbędna jest też refundacja preparatów do SLIT.

Zapisz