fot. Tetyana Kovyrina by pexels.com
Dla jednych dramat zaczyna się wiosną, dla innych trwa przez cały rok. Katar, napady kichania i ciągle zatkany nos. Swędzące oczy, kaszel, a nawet duszność… Kłopoty ze snem i koncentracją – bez leków przeciwalergicznych trudne byłoby normalne funkcjonowanie. Często słyszymy, że z alergią trzeba się pogodzić, gdyż choroba będzie z nami już do końca życia. Czy więc rzeczywiście nic się nie da zrobić, a życie bez alergii i leków nie jest możliwe? Pytamy dra Witolda Bartosiewicza, czy jest jakiś sposób, aby skutecznie pozbyć się alergii.
ROZMAWIAŁA: Żaneta Geltz
Żaneta Geltz: Czy dziecko, które ma objawy alergii w postaci np. kaszlu, czy kataru, może być skutecznie leczone lekami przeciwalergicznymi?
dr Witold Bartosiewicz: Leki przeciwalergiczne, np. tabletki, czy krople antyhistaminowe, steroidy do nosowe lub wziewne nie leczą alergii, działają tylko na objawy choroby i dlatego zwane są też lekami objawowymi. Oczywiście te leki chwilowo pomagają wtedy, kiedy są przyjmowane. Łagodzą przebieg reakcji alergicznej, ale jej nie usuwają. Nie działają na przyczynę alergii i po odstawieniu leków przeciwalergicznych objawy choroby powracają. Dlatego taka terapia objawowa musi zwykle trwać do końca życia.
ŻG: Już wiemy, że leki przeciwalergiczne nie leczą alergii. Co więc w przypadku, gdy dla koniecznego łagodzenia objawów dziecko dostaje takie leki długie lata, lub co gorsza, rodzice aplikują dziecku syrop na kaszel bądź inne leki bez recepty?
dr W.B.: W Polsce „syropkologia” jest bardzo popularna. W krajach skandynawskich zużycie leków OTC, czyli sprzedawanych bez recepty, jest niemal 10-krotnie niższe niż u nas! Najwyraźniej my, Polacy, lubimy leczyć się na własną rękę. Niestety, syropki na alergiczny kaszel, katar, zapalenie oskrzeli, czy astmę wczesnodziecięcą nie są w stanie wyleczyć dolegliwości. Im dłużej trwa takie tuszowanie problemu, tym gorzej dla zdrowia. Alergia jest chorobą, która ma charakter postępujący, rozwija się i z postaci łagodnej potrafi przejść w postać ciężką. U większości alergików z nieleczonym lub leczonym nieprawidłowo alergicznym nieżytem nosa rozwinie się astma alergiczna. Jeśli nie rozpoznamy astmy na czas, to z łagodnej, odwracalnej postaci przerodzi się
w nieodwracalną. Do uczulenia na jeden alergen może z czasem dołączyć uczulenie na kolejne. Alergia na roztocze kurzu domowego u pięcio-, sześciolatka może w następnych kilku latach poszerzyć się o uczulenie na pyłki traw, drzew, chwastów, czy sierść zwierząt. W praktyce mówi się o „złotych pięciu latach”, to czas, by pediatra skierował dziecko do alergologa. Całe szczęście coraz więcej dzieci trafia do lekarzy tej specjalności dość szybko, ale nadal dość powszechne jest mylenie objawów alergii z przeziębieniem. Albo przekonanie, że dziecko z alergii „wyrasta” i błędne odsuwanie w czasie właściwego leczenia. A zegar tyka…
ŻG: Rodzice często nie wiedzą, że dostępne są metody skutecznego leczenia alergii. I tak zaczynają się długoletnie terapie lekowe…
dr W.B.: Wiedza o kluczowej roli odczulania w skutecznym leczeniu alergii nie jest niestety u nas powszechna, choć metoda ta ma już ponad 100 lat! Immunoterapia alergen-owa, czyli potocznie odczulanie, jest dziś jedyną metodą skutecznego leczenia alergii. Działa na przyczynę alergii, naprawia błędy w funkcjonowaniu układu odpornościowego, co pozwala pacjentom uzyskać tolerancję na alergeny, które wywołują objawy choroby. Odczulanie zdecydowanie zmniejsza, a nawet likwiduje objawy alergii i eliminuje lub znacząco ogranicza przyjmowanie leków przeciwalergicznych.
Immunoterapia, którą dzisiaj uważa się za jedyną metodę przerywającą rozwój choroby, zmniejsza zatem ryzyko wystąpienia astmy i pojawienia się nowych uczuleń. W przeciwieństwie do leków objawowych, efekty odczulania utrzymują się wiele lat po zakończeniu leczenia. I jest to chyba najważniejsza cecha immunoterapii, odróżniająca ją od leczenia farmakologicznego (objawowego). Trzeba mieć świadomość, że immunoterapia nie jest panaceum na wszystkie problemy – jest tylko pewne spektrum alergenów i chorób alergicznych, które możemy odczulać. Istnieją jednoznaczne, ścisłe kryteria. Dla przykładu: jeśli pięcio-, sześcioletni pacjent ma alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek, astmę lekką, czy umiarkowaną i nie ma przeciwwskazań, jest dobrym kandydatem do odczulania.
Powszechnie odczulana jest alergia wziewna na np. roztocze kurzu domowego, trawy, czy brzozę, ale alergia pokarmowa już nie. Odczulanie na alergeny pokarmowe jest prowadzone przez bardzo nieliczne ośrodki i w zasadzie nadal znajduje się w fazie badań klinicznych. Z sukcesem odczulamy pacjentów z alergią monowalentną, czyli tylko na jeden alergen. Ale alergia u dzieci może mieć też postać poliwalentną, wtedy mamy uczulenie na wiele alergenów i to nie są jednostkowe przypadki! Takim pacjentom również możemy pomóc i skutecznie ich odczulić. Kluczem do sukcesu jest właściwe zakwalifikowanie pacjenta.
ŻG: Jaka jest różnica pomiędzy immunoterapią podjęzykową, a iniekcyjną?
dr W.B.: Odczulanie iniekcyjne polega na podawaniu alergenu w formie zastrzyków podskórnych. Zastrzyki podawane są wyłącznie w gabinecie alergologa, początkowo zwykle co tydzień przez okres nawet do 3 miesięcy. Potem pacjent przychodzi na zastrzyk regularnie co 4-6 tygodni przez 3 do 5 lat. Po każdej iniekcji musi pozostać pod obserwacją lekarza przez ok. 40 minut. Terapia iniekcyjna jest znana od wielu lat, sprawdzona i przebadana, ale niestety niesie ze sobą ryzyko wstrząsu anafilaktycznego. Podczas 1 na 2,5 miliona iniekcji zdarza się zgon spowodowany wstrząsem, a to może pacjenta zniechęcać do podjęcia decyzji o takim odczulaniu. W podjęzykowej metodzie odczulania alergen przyjmowany jest w postaci roztworu lub tabletek, które umieszcza się pod językiem. Leczenie również trwa 3-5 lat, ale prowadzone jest przez pacjenta samodzielnie w domu. Oczywiście małe dzieci wymagają pomocy rodzica lub opiekuna. Jest to bardzo wygodna i przyjazna, szczególnie dla małego pacjenta, nowoczesna forma immunoterapii, dostępna na świecie od ponad 20 lat.
Skuteczność obu metod odczulania jest taka sama, ale stopień bezpieczeństwa jest wyższy w przypadku metody podjęzykowej. I dzięki temu możliwe jest jej stosowanie w domu, a nie w gabinecie alergologa. Generalnie w każdym leczeniu preferowane są metody jak najmniej inwazyjne. Jeśli mamy do wyboru dwie równie skuteczne, staramy się zastosować tę bezpieczniejszą dla pacjenta. Z drugiej strony, odczulanie podjęzykowe wymaga od pacjenta dużej samodyscypliny, odpowiedzialności i gotowości do współpracy z alergologiem. Lekarz, który zna swoich pacjentów wie, który z nich sprosta takiemu zadaniu. Zawsze podkreślam, że bardzo ważni – dla skuteczności terapii u dziecka – są zmotywowani i współpracujący z lekarzem rodzice.
ŻG: Jestem w stanie wyobrazić sobie sytuację mamy siedmiolatka, którego rodzice przez trzy lata muszą dowozić dziecko na iniekcje. W takiej sytuacji sama wolałabym podawać dziecku roztwór lub tabletkę.
dr W.B.: Dokładnie tak. A absencja w szkole czy w pracy spowodowana ustawianiem się w kolejce w szpitalu o godz. 9 rano najpierw co tydzień, a potem regularnie raz w miesiącu? To dla rodziców bardzo duże wyzwanie! W przypadku immunoterapii podjęzykowej na szczęście tylko pierwsza dawka szczepionki musi być przyjęta pod nadzorem alergologa, potem pacjent kontynuuje terapię już samodzielnie w domu. Ale nie oznacza to, że wizyty nie są w ogóle potrzebne.
Są konieczne chociażby dla zapewnienia kontynuacji leczenia, ale jest ich zdecydowanie mniej, np. 3-4 w roku. Są bardzo ważne, bo co jakiś czas trzeba ocenić uzyskane efekty, skorygować dawkę i np. zredukować leki objawowe.
ŻG: Czy immunoterapia podjęzykowa wymaga przestrzegania jakiś szczególnych zasad?
dr W.B.: Metoda ta jest tak powszechna w świecie właśnie dlatego, że jest skuteczna, bezpieczna i na tyle elastyczna, że nie ogranicza codziennych aktywności. Szczepionek podjęzykowych nie trzeba przechowywać w lodówce, można je więc zabierać na wakacje. W przeciwieństwie do odczulania w zastrzykach, nie ma tu reżimu regularnych wizyt w wyznaczonych terminach, spotkanie z alergologiem można dostosować do swoich planów. Jeśli zdarzy się nieprzewidziana przerwa w leczeniu, np. z powodu choroby, pacjent, czy rodzic wie, jak ma postąpić i czuje się bezpiecznie. Z drugiej strony, aby osiągnąć trwały efekt odczulania, pacjent musi stosować się do kilku podstawowych zasad: 
- » przede wszystkim ściśle przestrzegać ustalonego przez lekarza schematu leczenia,
- » regularnie, zazwyczaj codziennie, przyjmować zaleconą dawkę szczepionki,
- » kontynuować odczulanie nie krócej niż 3 lata, a niekiedy dłużej, w zależności od rodzaju uczulenia i decyzji lekarza,
- » stosować się do zasad bezpieczeństwa, o których informujemy pacjenta przed rozpoczęciem odczulania,
- » i wreszcie pamiętać o sporadycznych, ale bardzo ważnych wizytach u alergologa.
ŻG: Jak długo trzeba czekać na efekty odczulania?
dr W.B.: To jest kolejna zaleta odczulania podjęzykowego – efekt jest bardzo szybki. Pacjenci odczulani na pyłki roślin mogą odczuwać poprawę już w pierwszym sezonie, a w kolejnych ten efekt jest coraz lepszy. W przypadku alergii na roztocze kurzu domowego pierwsze rezultaty w postaci zmniejszenia objawów i zużycia leków zwykle są widoczne po 6-9 miesiącach leczenia. Pamiętajmy, że pełny i trwały efekt odczulania wymaga 3-5 letniej kuracji. Widoczne w pierwszym sezonie czy roku efekty i poprawa stanu zdrowia nie mogą być dla pacjenta sygnałem, że jest już dobrze i można przerwać odczulanie. Trzeba wiedzieć, że uzyskany rezultat nie będzie wtedy trwały i z dużym prawdopodobieństwem powrócą występujące przed odczulaniem objawy. Co to oznacza? Przede wszystkim nawrót choroby, ale też stratę czasu i pieniędzy przeznaczonych na to leczenie.
W odczulaniu podjęzykowym, jak w każdym leczeniu, bardzo ważna jest konsekwencja i świadomość, że pacjent jest współodpowiedzialny za rezultaty. Jeśli przestrzega zasad i zaleceń, może spodziewać się naprawdę dobrych i trwałych efektów.
ŻG: A propos pieniędzy, czy koszt immunoterapii jest dużą barierą dla pacjentów?
dr W.B.: Absolutnie nie. Do poradni alergologicznej szpitala, w którym pracuję, raczej nie przychodzą pacjenci z zasobnym portfelem, a gdy przedstawiam im zalety tej metody i cenę, to większość decyduje się na rozpoczęcie leczenia. Widzę, że coraz więcej pacjentów wybiera ten rodzaj odczulania. Nie zawsze my, lekarze wiemy, co dla pacjenta jest ważne, dlatego wolę zawsze przedstawić wszystkie opcje i zachęcam chorych do podjęcia własnej decyzji. Często dla pacjenta najcenniejszy jest czas i wygoda. Swoją drogą, zaobserwowałem, że bariera cenowa częściej znajduje się w głowach lekarzy niż pacjentów.
fot. Darina Belonogova by pexels.com
ŻG: Na jaką kwotę powinni przygotować się rodzice małego pacjenta, biorąc pod uwagę cały okres leczenia?
dr W.B.: Koszt terapii wynosi 150 zł miesięcznie przy odczulaniu na roztocze, a w przypadku alergii na pyłki – 75 zł miesięcznie, licząc w skali roku.
Terapia pyłkowa jest krótsza, trwa tylko kilka miesięcy w roku, rozpoczyna się 2-4 miesiące przed rozpoczęciem pylenia uczulającej rośliny, a kończy gdy pylenie ustaje.
Pyłki drzew i traw odczulamy minimum trzy sezony, roztocza zwykle przez pięć lat bez przerwy.
ŻG: Kwota jest do zaakceptowania – biorąc pod uwagę choćby badania pod kątem rozpoznania alergii, które potrafią kosztować 1500 zł.
dr W.B.: Tak, te kwoty są akceptowalne, rodzice czasami mówią, że spodziewali się o wiele wyższych. Porównują to na przykład do kosztu dodatkowych zajęć pozalekcyjnych dla dziecka. Ale jako ciekawostkę mogę dodać, że nierzadko zdarza mi się mieć do czynienia z sytuacją, że dziecko otrzymuje terapię w charakterze prezentu komunijnego, na który składa się kilka osób w rodzinie, albo jako upominek urodzinowy. Uważam, że to znacznie lepsza inwestycja w dziecko, niż tablet, czy smartfon!
Odczulanie
Cztery podstawowe korzyści dla poprawy jakości życia
1. Zmniejszenie, a nawet likwidacja objawów alergii
2. Znaczne ograniczenie przyjmowania objawowych leków przeciwalergicznych
3. Zmniejszenie ryzyka uczulenia na inne alergeny
4. Ograniczenie możliwości rozwoju astmy
Na skuteczność ma wpływ:
1. Szybkie rozpoczęcie terapii
2. Regularne przyjmowanie szczepionki
3. Ścisła współpraca z lekarzem i przestrzeganie zaleceń
ŻG: Co z osobami, które nauczyły się z alergią żyć, przyjmując, że tak być musi…?
dr W.B.: Do odczulania będę zachęcał nawet takiego pacjenta, który ma mikro objawy (ze względu na duże ryzyko pogarszania się objawów klinicznych), ale nie mogę podjąć decyzji za niego. Im pacjent ma bardziej burzliwe objawy, tym jego motywacja do odczulania jest większa. Odczuwalny efekt jest też dużo większy, bo mamy wymierną, zauważalną korzyść. Każdy rozsądny pacjent chce działać zapobiegawczo. Jeżeli stosuje steryd do nosa przez 10 lat, to po pewnym czasie nośnik tego steroidu może niszczyć śluzówkę.
Oczywiście nie chcę straszyć pacjentów, że steryd do nosa jest czymś złym, ale pewne skutki mogą być odległe w czasie. Podobnie z lekami antyhistaminowymi. Wszystko zależy od lekarza. Jeśli nie ma doświadczenia w immunoterapii, to doradzi pacjentowi, żeby dać sobie spokój, bo to kosztowne. Ale gdy ma on doświadczenie i wiedzę o ogromnej wadze odczulania oraz zna jej nowoczesne metody, to oczywiście będzie zalecał immunoterapię. Ostateczną decyzję podejmuje jednak pacjent.
ŻG: Jakie są przeciwwskazania do takiego odczulania?
dr W.B.: Definitywnie nie odczulamy dzieci poniżej 2. roku życia. Cukrzyca, ciężka astma, celiakia, nowotwór, choroby układowe tkanki łącznej i tarczycy w stadium niewyrównania – to również są przeciwwskazania. Aczkolwiek cukrzyca przestaje być już powoli przeciwwskazaniem. W czasie ciąży nie możemy rozpoczynać immunoterapii. Inaczej, jeśli pacjentka zachodzi w ciążę, gdy jest już w trakcie odczulania, wtedy kontynuacja jest możliwa.
ŻG: W jakim wieku najlepiej rozpocząć immunoterapię, żeby mieć najlepsze efekty? Ewentualnie do jakiego wieku jest to zalecane?
dr W.B.: Od kiedy zaczynamy? Tak szybko, jak to możliwe, ale po ukończeniu 5. roku życia, u dzieci młodszych bardzo sporadycznie, o ile jest to wyraźnie uzasadnione. Im szybciej zaczniemy, tym większe prawdopodobieństwo zahamowania rozwoju choroby, uniknięcia rozwoju astmy, czy pojawienia się nowych uczuleń. Nie ma górnej granicy, odczulanie z dobrymi efektami jest możliwe u pacjentów w każdym wieku. Są polskie badania pokazujące skuteczność terapii podjęzykowej u pacjentów powyżej 65 roku życia, co kompletnie zmieniło nasze wyobrażenia o możliwościach i efektywności immunoterapii!
dr n. med. Witold Bartosiewicz
Pediatra i alergolog z 30-letnim stażem w Szpitalu Pediatrycznym WUM.
Jego główne obszary zainteresowań to immunoterapia alergenowa (odczulanie), aerozoloterapia i endoskopia pulmonologiczna u dzieci.
W klinice, poza konsultowaniem leżących pacjentów, pracuje
w poradni alergologicznej. Od 20 lat jest szefem pracowni bronchoskopowej.
Na co dzień prowadzi zajęcia dydaktyczne ze
studentami Wydziału Lekarskiego WUM.
Jest współautorem trzech podręczników
i licznych publikacji naukowych.
