Za 10 lat liczba chorych na cukrzycę ma wzrosnąć na świecie o 100%. Liczba specjalistów o 1%. Co to znaczy dla nas, pacjentów? Otóż to, że roczne kolejki mogą się wydłużyć do wieloletnich! Zapisz się więc do swojego okulisty już teraz, jeśli chcesz mieć szansę na okresowe badanie narządu, bez którego znakomita większość z nas nie wyobraża sobie życia.

TEKST: Prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Grzybowski 
ROZMAWIAŁA: Żaneta Geltz

Żaneta Geltz: Zapytam wprost: skąd bierze się paradoks długiej kolejki do okulisty?

Prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Grzybowski: Moim zdaniem wynika to z problemów organizacyjno-finansowych. Jednym z takich paradoksów jest fakt, że do okulisty na NFZ potrzebne jest skierowanie, które zostało wprowadzone kilka lat temu przy dużym proteście ze strony środowiska okulistycznego. Jest to jedna z absurdalnych zupełnie sytuacji (rozmawiałem osobiście z ministrem Radziwiłłem i próbowałem go przekonać do tego, żeby z tego zrezygnował) i w zasadzie nie ma żadnego racjonalnego powodu, żeby utrzymywać skierowania do okulisty, ponieważ sami lekarze rodzinni potwierdzają, że ich rola w „nawigacji” pacjentów sprowadza się do wypisania skierowania. Wynika to z faktu, że lekarze rodzinni nie mają doświadczenia oraz narzędzi do tego, aby zajmować się badaniem oka. Jeżeli przyjdzie pacjent do lekarza rodzinnego i powie, że ma jakikolwiek problem z okiem, to jedyne co lekarz rodzinny może zrobić, to wypisać skierowanie do okulisty. To jest zupełnie zbędna czynność, która zabiera i tak mocno obłożony czas lekarzowi rodzinnemu. Jeżeli wyobrazimy sobie, że rocznie są setki tysięcy wizyt w poradniach okulistycznych, to tę liczbę trzeba pomnożyć co najmniej razy 2, dlatego, że za tymi wizytami stoją wizyty u lekarzy rodzinnych, którzy musieli wypisać skierowanie do okulisty. Rezygnując ze skierowania automatycznie mielibyśmy łatwiejszy dostęp do okulisty. Niestety jakimś sposobem ministerstwo wierzy w takie rozwiązania, że ograniczanie dostępności pacjenta do świadczeń zniechęci ich do wizyt i tym samym skróci kolejki do okulisty, czego niestety przykrym skutkiem dla pacjenta może być w późniejszym okresie dużo droższa choroba… Skierowania to oczywiście nie wszystko, to jest tylko jeden z problemów. Drugim problemem jest to, że na ambulatoryjną opiekę specjalistyczno-okulistyczną jest za mało pieniędzy, co powoduje, że lekarze mają możliwość przyjęcia ograniczonej liczby pacjentów w ciągu roku. Gabinety okulistyczne nie są czynne codziennie i lekarze nie pracują na pełnych etatach, gdyż nie ma kontraktów, pieniędzy, czyli w tym sensie „pieniądze nie idą” za pacjentem. W wielu systemach zdrowia na świecie jest tak, że świadczenia, czy to całkowicie refundowane przez Państwo czy też częściowo pokrywane przez pacjenta z własnego ubezpieczenia, dają pacjentowi prawo do świadczenia ze względu na opłacanie składek. Ograniczanie prawa pacjenta do świadczenia poprzez oddalanie terminu wizyty w czasie od kilku miesięcy nawet do roku, może powodować w wielu przypadkach rozwój choroby, pogorszenie stanu zdrowia oka i w konsekwencji nieodwracalne zmiany chorobowe. Taka sytuacja jest na granicy prawa i z tego tytułu powinno przysługiwać pacjentowi roszczenie wobec Państwa. Obecnie, przepisy w Polsce nie regulują kwestii czasu, w jakim system zdrowia powinien dostarczyć pacjentowi dostęp do usługi, co dawałoby pacjentowi prawo do roszczenia.

ŻG: Idziemy do okulisty, gdy problem ze wzrokiem zaczyna nam już dotkliwie dokuczać, a to oznacza, że jest dość późno. Co powinniśmy robić? Jak dostać się do specjalisty, który jest tak trudno dostępny?

AG: W modelowym podejściu należałoby podzielić pacjentów na dwie grupy, czyli tych całkowicie zdrowych i tych z wadami wzroku. Całkowicie zdrowi pacjenci bez wad wzroku do 35 roku życia powinni poddawać się badaniom okresowym raz na 5 lat, natomiast pacjenci z wadami wzroku powinni wykonywać je co 2-3 lata, choćby ze względu na konieczność zmiany okularów. Po 45 roku życia kobiety powinny co 2-3 lata poddawać się okresowym badaniom w kierunku jaskry. Po 45 roku życia osoby ze zdrowymi oczami, ale z chorobami ustrojowymi, metabolicznymi czy chorobami układu krążenia, np. przy nadciśnieniu, cukrzycy, powinny poddawać się badaniu okulistycznemu raz w roku. Takie modelowe podejście do badań jest najbezpieczniejsze dla pacjenta pod kątem wczesnego wykrycia jakichkolwiek zmian w obrębie narządu wzroku.

Niektóre choroby ogólnoustrojowe prowadzą do uszkodzenia pewnych struktur w oku, głównie naczyń i unikanie tych chorób czy zapobieganie im powoduje zapobieganie powikłań ocznych tych chorób. Przede wszystkim myślę o cukrzycy i nadciśnieniu, otyłości i zaburzeniach lipidowych, które znajdują odzwierciedlenie w naczyniach oka. Unikanie tych chorób metabolicznych w oczywisty i bezpośredni sposób prowadzi do unikania powikłań ocznych tych chorób. Czy jest jakaś dieta, która w sposób szczególny wpływa na profilaktykę chorób oczu? Należy stwierdzić, że nie ma takich suplementów, które korzystnie wpływałyby bezpośrednio na oczy. Ale oczywiście ograniczenie cukru w diecie ma swoje odzwierciedlenie w schorzeniach metabolicznych, jak w przypadku cukrzycy czy otyłości. Redukcja tych schorzeń znacząco zmniejsza ryzyko chorób oczu. A więc istotna jest dieta zrównoważona, zdrowa dla człowieka, która nie doprowadza do skutków w postaci chorób cukrzycy, otyłości czy nadciśnienia. Nawet najlepsza dieta nie rozwiąże jednak wszystkich problemów chorób oczu, jak w przypadku wcześniej wspomnianych przez mnie chorób, które są skutkiem zaburzeń metabolicznych. Jest bowiem wiele chorób oka, jak na przykład jaskra, której przyczyny nie są znane, zaćma postępująca z wiekiem, choroby siatkówki, czy starcze zwyrodnienia plamki żółtej, którym nie da się zapobiec dietą, w związku z tym i tak będą występowały, bo się starzejemy. W przypadku tych chorób istotne jest wczesne ich wykrycie i podjęcie leczenia, co gwarantuje optymalne widzenie dla pacjenta. Na ten moment nie ma żadnych badań naukowych, które potwierdzałyby skuteczność działania dedykowanych suplementów, a wskazywanie przez firmy farmaceutyczne na ich medyczne właściwości jest mocnym nadużyciem. Również nie ma żadnych preparatów, które np. hamowałyby rozwój zaćmy, pomimo, że na rynku dostępne są suplementy diety na tę przypadłość, które nie podlegają takim samym kontrolom skuteczności i nie przechodzą przez badania kliniczne, jak to się dzieje w przypadku leków. Suplementy diety wcale nie muszą być skuteczne, a dla instytucji kontrolujących wystarczy, że nie są niebezpieczne dla zdrowia człowieka. Dlatego uważam, że należy zapomnieć o jakichkolwiek preparatach, które stosuje się do oka czy doustnie, które miałyby pomagać w widzeniu, bo one po prostu nie działają. Suplementacja tymi preparatami to niepotrzebne obarczanie organizmu substancjami, które w przyszłości mogą nam zaszkodzić.

ŻG: Czyli mamy z jednej strony wielość przypadków chorób typu jaskra, zaćma czy retinopatia cukrzycowa czy zwyrodnienie plamki żółtej spowodowanej wiekiem, a z drugiej strony brak zasobów finansowych na zapewnienie leczenia dla wszystkich chorych. Co robić?

AG: Telemedycyna zastępuje konieczność badania okulistycznego, które jest drogie i nie zawsze jest potrzebne, bo w sytuacji, gdy pacjent jest zdrowy, a chce być przebadany i jego badanie nie wykazuje żadnych nieprawidłowości [ale jednak zajmuje czas okuliście], to ten czas jest czasem zabranym okuliście, który powinien zajmować się chorobami i leczeniem. Generalnie, chodzi o to, aby telemedycyna w pierwszym rzędzie doprowadziła do przesiewu i umożliwiła wyselekcjonowanie tych pacjentów, którzy nie wymagają wizyty u okulisty. W tym sensie telemedycyna może być bardzo pomocna, ponieważ zdjęcia dna okna mogą zostać podzielone na „prawidłowe” i „nieprawidłowe”. Prawidłowe, czyli te, które nie wymagają badania okulistycznego i ci pacjenci nie muszą „obciążać” ani systemu ani okulistów i płacić za dodatkowe wizyty i „nieprawidłowe”, w przypadku których pacjenci otrzymują informacje o wyniku badania i o konieczności dalszej wizyty u okulisty.

ŻG: A jak to wygląda w innych krajach Europy?

AG: Jak wyjaśniałem delegatom uczestniczącym w Europejskim Towarzystwie Okulistycznym (SOE), podczas Kongresu w Barcelonie w 2017 r. – programy służące przesiewowym badaniom pod kątem retinopatii cukrzycowej (DR) wcześnie wykrywają zagrażającą nam chorobę oczu, mogącą doprowadzić do utraty lub pogorszenia wzroku. Obserwujemy zwiększony trend w kierunku zastosowania telemedycyny z ulepszonymi technologiami obrazowania, automatyczną oceną zdjęcia dna oka i bardziej zindywidualizowaną oceną ryzyka. Gdy zostanie ona właściwie wdrożona, może w sposób istotny obniżyć koszty przesiewowych badań pod kątem retinopatii cukrzycowej oraz zaoferować leczenie diabetykom na cały świecie w rozsądnej cenie.

Dość dużo obserwujemy różnic w programach przesiewowych retinopatii cukrzycowej w poszczególnych krajach europejskich. Nadal złotym standardem dla fotografii siatkówki jest 7-polowe kolorowe zdjęcie wykonane według zasad ETDRS, a ten typ fotografii dna oka jest czasochłonny, drogi i wymaga doświadczonego fotografa. Tu sztuczna inteligencja – w przesiewowym badaniu dna oka – wydaje się być bardziej wydajną i opłacalną metodą oceny.

Na przykład w Anglii program badań przesiewowych pod kątem retinopatii cukrzycowej rozpoczął się w 2006 roku i obejmuje wszystkich pacjentów z cukrzycą w wieku 12 lat lub starszych, z percepcją światła w co najmniej jednym oku. Badanie przesiewowe wykonuje się corocznie za pomocą kamer badających dno oka. Protokół składa się z dwukolorowych fotografii dna oka: jednego w centrum plamki i jedno z centrum tarczy nerwu wzrokowego wykonanych po rozszerzeniu źrenic. Zdjęcia siatkówki oceniane są w kilku scentralizowanych ośrodkach do tego przeznaczonych. We Francji pierwsze telemedyczne badanie przesiewowe pod kątem retinopatii cukrzycowej rozpoczęto w 2002 r. w regionie Paryża. Aparat typu funduscamera był używany przez optometrystów tak, aby uchwycić pięcio-polowe fotografie o 45 stopniach centralnej i obwodowej siatkówki, z przesłanymi obrazami przez Internet do ośrodków oceniających dane w chmurze.

Następnie zastosowano OPHDIAT, telemedyczny system przesiewowy retinopatii cukrzycowej w obszarze Île-de-France we Francji. System ten wykorzystywał 16 peryferyjnych centrów przesiewowych wyposażonych w kamery nie wymagające rozszerzenia źrenicy, w których fotografie dna oka wykonywane przez techników przesyłane były do ośrodka referencyjnego poprzez telemedycynę, gdzie okuliści oceniali obrazy. Podczas 28-miesięcznego okresu próbnego OPHDIAT wykonano 15 307 badań przesiewowych retinopatii cukrzycowej. W tym badaniu nie udało się poddać ocenie zdjęcia dna co najmniej jednego oka u 1332 pacjentów (9,7%), a retinopatia cukrzycowa została wykryta u 3350 pacjentów (23,4%). Po badaniu przesiewowym 3478 pacjentów (25,2%) zostało skierowanych do lekarza okulisty dla dalszego badania pod kątem retinopatii cukrzycowej, zaćmy oraz zdjęć nienadających się do oceny. W Hiszpanii przeprowadzono 24-miesięczne badanie przesiewowe pod kątem retinopatii cukrzycowej w oparciu o cyfrowe obrazy siatkówki wykonane i początkowo ocenione przez wyszkolonych lekarzy ogólnych. Gdy interpretacja zdjęć była niejednoznaczna, lekarze pierwszego kontaktu wysłali pacjentów do okulisty celem oceny stanu siatkówki. Autorzy badania doszli do wniosku, że odpowiednie szkolenie dla lekarzy rodzinnych może być znaczące dla poprawy wyniku przeprowadzanych badań przesiewowych pod kątem retinopatii cukrzycowej i pomóc w ratowaniu wzroku pacjentów.

W Irlandii w 2010 roku powstała społeczna inicjatywa z udziałem lekarzy ogólnych, lokalnych optometrystów i okulistów, aby badać pacjentów w wieku powyżej 18 lat z cukrzycą typu 1 lub 2 przy użyciu cyfrowych aparatów do badania dna oka. Zdjęcia z dwóch pól siatkówki (plamka i tarcza nerwu wzrokowego) zostały ocenione za pomocą specjalistycznego oprogramowania, a wyniki zostały wysłane drogą elektroniczną do lekarzy pierwszego kontaktu, którzy byli odpowiedzialni za skierowanie pacjenta do okulisty. Badania, które przeprowadzono w Irlandii od stycznia do czerwca 2011 r., wykazały, że 26% pacjentów z retinopatią cukrzycową wyraziło chęć skorzystania z krajowego programu przesiewowego.

Po przeanalizowaniu programów badań przesiewowych na całym świecie możemy wyciągnąć wnioski z doświadczeń różnych krajów i opracować kolejne – już tym razem wydajniejsze i skuteczniejsze rozwiązania. Monochromatyczna fotografia cyfrowa z pojedynczym polem, która pozwala na wykonanie zdjęcia dna oka bez konieczności rozszerzania źrenic stanowi świetną alternatywę o odpowiedniej czułości dla stereoskopowej fotografii cyfrowej siedmio-polowej dna oka i oftalmoskopii. Odpowiednio przystosowane algorytmy zdalnie interpretujące zdjęcia dna oka bez konieczności rozszerzania źrenic uzyskały większą czułość niż w oftalmoskopii, a wyniki porównywalne są z fotografią siedmiopolową!

Prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Grzybowski
Kierownik Katedry Okulistyki na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim oraz Prezes Fundacji Wspierania Rozwoju Okulistyki „OKULISTYKA 21” www.okulistyka21.pl. Laureat prestiżowych krajowych i zagranicznych nagród naukowych. W 2017 roku w uznaniu dotychczasowej działalności naukowej otrzymał wyróżnienie Achievement Award od Amerykańskiej Akademii Okulistycznej (American Academy of Ophthalmology). Członek wielu towarzystw naukowych, w tym Europejskiego Towarzystwa Badań Narządu Wzroku (EVER), Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej (ESCRS), Europejskiej Akademii Okulistycznej, Amerykańskiej Akademii Okulistycznej (AAO), członek zarządu Europejskiego Towarzystwa Retinologicznego (Euretina). Autor ponad 350 artykułów naukowych w recenzowanych międzynarodowych czasopismach naukowych. Współautor książki pt. „OCT in Central Nervous System Diseases. The Eye as a Window to the Brain”.

Fundacja Okulistyka 21 prowadzi od lat przesiewowe programy profilaktyczne w Poznaniu we współpracy z Urzędem Miasta Poznania. Planowane jest rozszerzenie tego typu badań w 2018 r. również na powiat poznański, a w przyszłości na całą Wielkopolskę. Na stronie internetowej www.okulistyka21.pl, znajduje się wiele informacji na temat chorób oczu i jak je leczyć.