Przesadnie diagnozowani i niewyleczeni?

Z jednej strony szpitale przyjmują 10% pacjentów, których nie trzeba było wcale posyłać na kosztowne badania, a z drugiej strony brakuje ogromu środków na właściwe leczenie pacjentów, którzy oczekują w nieznośnie długich kolejkach. Mamy za mało czasu na dokładny wywiad z pacjentem czy za mało cierpliwości i rozsądku, by odpowiednio i indywidualnie potraktować pojedynczego człowieka? Czyja to wina: lekarza czy pacjenta? Rozmawiamy z Profesorem nadzw. dr hab. med. Andrzejem Grzybowskim.

Żaneta Geltz

Pojawiła się niedawno książka dwóch lekarzy specjalistów o tytule „Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives” – dr Vinay Prasad, dr Adam Cifu, która pokazuje liczne przykłady przesadnej i nietrafionej diagnostyki, przynoszącej nie tylko duże straty w finansach szpitali, ale również w ludziach. Na skutek nieprawidłowej diagnostyki i chybionego leczenia (nadmiernie uproszczonego, bez wnikliwego wywiadu) umiera kilkadziesiąt tysięcy osób w samych Stanach Zjednoczonych. Autorzy zarzucają swoim kolegom po fachu brak logicznego myślenia. W czasopiśmie „New England Journal of Medicine” przez ostatnie 10 lat pojawiło się szereg prac, które poważnie traktują omylność istniejącego systemu praktykowanej medycyny. Zamiast zaleceń żywieniowych specjaliści zalecają kuracje lekowe, które – jak wiadomo– zawsze mają skutki uboczne, a bez zmiany stylu życia – z pewnością nie przyniosą oczekiwanego przez pacjenta efektu.

Szósty zmysł strażaka na wagę złota

Laureat nagrody Nobla i autor książki „Thinking, Fast and Slow”, dr n. med. Daniel Kahneman¹ – wybitny psycholog – przeznaczył kilka dekad na badanie automatycznych procesów myślowych u człowieka oraz jego błędów poznawczych. Uważa on, że jesteśmy bardziej skłonni uwierzyć w „czyjąś spójną opowieść” niż w przedstawioną nam „rzetelną ocenę”, gdyż nasz mózg konstruuje proste obrazy z puzzli. Co leży wobec tego u podstaw przesadnych badań i ryzyka zbyt wielu błędnych diagnoz, skoro już wiadomo, że fakty i liczby aż krzyczą o zmianę? Czy wynika to z obawy lekarzy o sprawy sądowe? Czyżby specjaliści nie ufali w swoje kompetencję i nadmiernie posyłają nas na „dalsze badania”?

Autor przedstawia arcyciekawy mechanizm oceny sytuacji, z zastosowaniem heurystyki (oceny bazującej na odmiennych impulsach, versus statystyki, bazującej na danych porównawczych). Zrozumienie zasadności tego mechanizmu może nam ułatwić wstrząsający przykład podany przez cytowanego w książce psychologa Gary’ego Klein’a dotyczący historii załogi strażackiej ratującej od zniszczenia dom, w którym płonęła kuchnia: „Strażacy zaczęli pompować do kuchni wodę, jednak po chwili dowódca, sam nie wiedząc dlaczego, wrzasnął: ‘Uciekamy!’. Dosłownie chwilę po tym, jak ostatni strażak opuścił budynek, zarwała się podłoga. Dopiero po fakcie dowódca uświadomił sobie, że w czasie interwencji w uszy biło mu nietypowe gorąco, a pożar był zaskakująco cichy. Te dwa wrażenia obudziły w nim coś, co nazwał „szóstym zmysłem niebezpieczeństwa”. Wiedział, że coś jest nie tak, choć nie miał pojęcia co. Jak się później okazało, ognisko pożaru znajdowało się nie w kuchni, ale w piwnicy, poniżej miejsca, w którym stali strażacy”. Jak autor komentuje, psychologia trafnych decyzji to nie żadne czary, gdyż wprawny ekspert [myślmy tutaj o lekarzu bardziej niż o strażaku] rozpoznaje nie tylko znajome elementy w danym przypadku, ale ma opanowaną sztukę rozpoznawania rzeczy nietypowych, innych, dających nową bazę do podjęcia trafnej decyzji. Tak więc fachowe umiejętności specjalisty i heurystyki stanowią komplementarne źródła wyborów, osądów danej sytuacji. Jak to więc jest, że lekarz nie ufa swoim własnym decyzjom? Czy to może pacjent wymusza dodatkowe badania? Niedawno w Stanach Zjednoczonych powstał sojusz lekarzy o nazwie „Right Care Alliance”², którzy postawili sobie za cel „sprowadzenie medycyny z powrotem do stanu równowagi, gdzie pacjenci będą czerpać więcej korzyści – aby każdy otrzymał leczenie, które jest mu potrzebne, i aby nikt nie otrzymywał terapii, których mu nie potrzeba”. Powodem powstania sojuszu jest nie tylko chęć redukcji kosztów placówek medycznych, które przekraczają wydolność budżetową, ale także pogorszenie stanu zdrowia wielu pacjentów, a także przypadki śmiertelne.

A więc świadomi absurdu specjaliści próbują podważyć istniejący system opieki zdrowotnej. W pismach medycznych, zwłaszcza w krajach anglosaskich, pojawia się coraz więcej publikacji, które kwestionują zasadność nadmiernej częstości diagnostyki, a zbyt małej skuteczności w samym leczeniu. To w końcu jak to jest, chodzić na badania, czy trzymać się od szpitali z daleka?

Pytam profesora Andrzeja Grzybowskiego, jakie jest jego zdanie na ten temat.

Żaneta Geltz: Czy to my pacjenci popełniamy błąd, czy może specjaliści?

Prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Grzybowski: Nie chodzi tu oczywiście o oszczędzanie funduszy przeznaczonych na pacjentów, a jedynie o rozsądne gospodarowanie ograniczonymi środkami, jakie są w budżecie NFZ. [pullquote align=”right”]Pojawia się coraz więcej publikacji, które kwestionują zasadność nadmiernej częstości diagnostyki, a zbyt małej skuteczności w samym leczeniu. To w końcu jak to jest, chodzić na badania, czy trzymać się od szpitali z daleka?[/pullquote]

Nie tylko w Stanach Zjednoczonych tyka bomba zegarowa źle wydanych środków na zbędną diagnostykę (w miejsce trafnej diagnozy doświadczonego specjalisty na bazie starannie zebranego wywiadu z pacjentem), ale przede wszystkim chodzi o tych pacjentów, którzy na skutek niepotrzebnego leczenia tracą zdrowie, a czasami nawet życie. Chodzi również o to, że marnotrawienie środków, warte miliardy dolarów, przyczyniają się do braku możliwości skutecznego i pełnego wyleczenia tych pacjentów, którzy oczekują na ratunek, jak choćby pacjenci nowotworowi.

Za rządów Baracka Obamy, szef budżetu reprezentujący swojego prezydenta – Peter Orszag – stwierdził, że „Wasteful spending – perhaps $700 billion a year – does nothing to improve patient health but subjects you and me to tests and procedures that aren’t necessary and are potentially harmful”³ – czyli „Niepotrzebnie zmarnowane pieniądze – może nawet około 700 miliardów dolarów rocznie – które nie robią nic dobrego dla poprawy zdrowia pacjenta, a zmuszają ciebie i mnie do wykonania badań i procedur, które nie są ani konieczne, a potencjalnie nawet szkodliwe.” Czy w Polsce też marnowane są zasoby finansowe na zbędne badania i nietrafione leczenie? Co można byłoby zrobić od zaraz, by przestać marnować ograniczone środki przeznaczone na leczenie chorych (w sposób kompetentny)?

Polecam świetny artykuł pt. „Od etyki racjonalizacji do etyki zapobiegania marnotrawstwa”, autorstwa dr n. med. Howarda Brody’ego, opublikowanego w piśmie „The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE z 24 maja 2012 r., w którym to autor argumentuje, że statystyki pokazują, iż marnotrawienie zasobów, sumuje się do wartości około 10% kosztów opieki zdrowotnej. Zahamowanie tego procesu, który ma cały czas miejsce oznaczałoby, że zyskalibyśmy brakujące środki finansowe na leczenie seniorów, w starzejącym się przecież coraz bardziej społeczeństwie. Autor tej pracy postawił hipotezę, że niekontrolowany poziom marnotrawienia zasobów wcale nie przekłada się na korzyści pacjentów, a prawdopodobnie odpowiada w głównej mierze za 30-procentowy wzrost kosztów leczenia mieszkańców USA. Pyta mnie Pani o to, co racjonalnego możemy zrobić jutro?

Na skutek naszej niewiedzy, wielu sprzedawców tzw. suplementów diety sprzedaje nam wiele różnych, kolorowych kapsułek, przekonując nas, że „uzupełnimy niedobory”. A to nieprawda! Jest już tak wiele badań naukowych wskazujących na przykład na to, że niebezpieczne jest samowolne (bez recepty) kupowanie witaminy E czy A, które mają nam zapewnić młodość i zdrową skórę – i spożywanie w nadmiarze, powoduje poważne schorzenia, w tym nowotwory! Nasza wiara w nieszkodliwość tych preparatów wynika z tego, że skoro są one bez recepty, to nie mogą widocznie zaszkodzić. To poważny błąd! Nie dość, że mogą zaszkodzić, to jeszcze bardzo często wcale nie działają tak, jak obiecują nam producenci. Najczęściej bowiem suplementy te sprzedawane są w systemie piramid handlowych, a pochodzą z Chin, gdzie nie ma żadnej kontroli jakościowej (nie są one objęte przepisami prawa, którymi objęte są leki), a więc spożywamy często pseudożywność, która kosztuje dużo, a nic nam nie da. A więc mamy sytuację, w której skutkiem naszego złego żywienia jest ostatecznie żądanie wobec lekarza, aby zastosował rozbudowaną receptę, zlecił dodatkowe badania, a gdy to nie działa (bo nie może zastąpić zmiany nawyków żywieniowych i ruchowych), to wpadamy w objęcia sprzedawców suplementów diety, licząc na cud. Następnie nasza choroba staje się poważna i wówczas ciężar naszego zaniedbania spada na nasze dzieci, bo służby zdrowia zazwyczaj nie stać na kompleksowe leczenie „tu i teraz” (trzeba przecież czekać w kolejce!). Dramaty te są tak częste, że nie sposób tego inaczej rozwiązać, niż przez racjonalne dbanie o stan zdrowia, który posiadamy, począwszy od dziecka. Unikać za wszelką cenę choroby.

Dlaczego nikt nie bije na alarm, kiedy wydawane są środki finansowe, które są – co tu dużo mówić – marnowane? 4 miliony zbędnych przyjęć co roku (w USA)⁴, to chyba wystarczający powód, by rozważyć zmiany?

W piśmie „Ophthalmology” pojawiła się ostatnio kampania „Choosing wisely”, która ma na celu redukcję stosowania antybiotyków nie tylko w okulistyce, ale w medycynie w ogóle, ograniczenie konsumpcji suplementów diety (szeroko temat ten opisuje czasopismo „JAMA”), ograniczenie niepotrzebnych badań przed podjęciem operacji zaćmy, a tak że hospitalizacji pacjentów po operacji zaćmy, którzy mogliby spędzać w szpitalu kilka godzin, a nie 2-3 doby (oczywiście mam na myśli przypadki bez powikłań). [pullquote align=”right”]Pacjent powinien zdawać sobie sprawę z tego, że każdy lek ma działania uboczne. Dlatego leczy, bo działa. Ale to, że działa, oznacza, że oddziałuje silnie (mniej lub bardziej) na nasz organizm, a nie ma nic za darmo. Nie ma leków idealnych, każdy lek wykazuje działania uboczne, a te które ich nie mają, mogą wykazywać słabe działanie terapeutyczne.[/pullquote]

Tu nie chodzi o samo oszczędzanie środków, których – jak wcześniej wspomniałem – zawsze będzie za mało w kasie NFZ, ale także o to, na jakie niepotrzebne ryzyka narażany jest sam pacjent. Na przykład, w wyniku zbyt długiego unieruchomienie pacjenta w szpitalu może rozwinąć się zakrzepica żył i jej powikłania. Wiadomo, że w szpitalach istnieje zdecydowanie wyższe ryzyko zakażenia się szczepami bakterii opornymi na antybiotyki.

A to jeszcze nie wszystko! Może będzie to mało popularne, co teraz powiem, jako lekarz, ale pacjent powinien zdawać sobie sprawę z tego, że każdy lek ma działania uboczne. Dlatego leczy, bo działa. Ale to, że działa, oznacza, że oddziałuje silnie (mniej lub bardziej) na nasz organizm, a nie ma nic za darmo. A więc nasze ciało z jednej strony otrzymuje wsparcie (np. redukcję bólu, którego nie możemy wytrzymać), ale z drugiej dostaje cios, czyli obciążenie dla konkretnej części ciała, np. wątroby, czy serca. Nie ma leków idealnych, każdy lek wykazuje działania uboczne, a te które ich nie mają, mogą wykazywać słabe działanie terapeutyczne.

Jako lekarz staram się stosować zasadę „less may be more”, czyli „mniej może oznaczać więcej” i tłumaczę ją swoim pacjentom, z czego wynika ta ostrożność i minimalizm w moim gabinecie. Stosuję wyłącznie leczenie, o którego wartości jestem głęboko przekonany. Jeżeli na przykład mój pacjent ma zapalenie spojówek, to wiedząc, iż 60% zapaleń spojówek ma charakter wirusowy, to zastosowanie leczenia go antybiotykiem nie ma sensu. W przypadku łagodnych zapaleń bakteryjnych spojówek – informuję pacjenta, że dolegliwości w 90% ustąpią w ciągu kilku dni również bez antybiotyków oraz że po rozpoczęciu terapii antybiotykami, nawet jeżeli dolegliwości ustąpią, trzeba je będzie stosować do 7 dni. Ponadto, informuję, iż antybiotyki trzeba stosować bardzo regularnie, zwykle 5 razy dziennie. Niestosowanie się do zaleceń grozi rozwojem szczepów opornych bakterii.

Moim zdaniem zarówno lekarze jak i pacjenci powinni więcej wymagać od siebie samych. Dobry lekarz będzie zwracać uwagę pacjentowi na rolę diety, potrzebę codziennego ruchu i zmianę nawyków. Dobre samopoczucie jest pochodną wszystkich tych czynników. A gdy wystąpi konieczność zaordynowania leku, to zwróćmy uwagę na to, czy przepisałby on ów lek również swojej żonie lub narzeczonej.

Oto moje rady do zastosowania „od zaraz”

Po pierwsze, pacjent powinien myśleć o tym, jak utrzymać się w zdrowiu, dążyć do bycia zdrowym i sprawnym. Tego nie zastąpią żadne lekarstwa, co do tego nie ma najmniejszych wątpliwości. Nasze działania, indywidualne sposoby na zdrowie dają bardzo dużą szansę na uniknięcie chorób, ale liczy się jakość pożywienia, nie tylko przestrzeganie zaleceń dietetycznych. Powinniśmy zwracać uwagę na wartość odżywczą spożywanych produktów.

Oto kilka elementarnych praktyk będących wręcz codziennym obowiązkiem każdego z nas, proszę pamiętać, że my specjaliści również jesteśmy potencjalnymi pacjentami:

• należy zamienić niezdrowe pokarmy, które przybliżają do nas widmo choroby, na te, które są zalecane przez specjalistów ds. żywienia: kasze, otręby, warzywa, owoce, oliwy, najlepiej z ekologicznych upraw, aby dać sobie szansę na redukcję środków chemicznych stosowanych podczas upraw, a także ryby ze znanych źródeł; najlepiej unikać wszelkich słodyczy na bazie rafinowanego cukru, rafinowanej mąki i rafinowanych tłuszczów – które sprowadzają na nas wiele niepotrzebnych schorzeń, lub co najmniej – stany zapalne!
• powinniśmy zadbać o naturalne źródła witamin i minerałów, zapoznać się z zaleceniami, z których jasno wynika, że spożywanie w umiarze takich pokarmów jak orzechy, migdały, nasiona, pestki, przyprawy, dodatki typu chrzan, czy prozdrowotne warzywa jak cebula czy czosnek – są dla nas istną kopalnią zarówno antyoksydantów, związków mineralnych, jak i wszelkich witamin, których wcale nie powinniśmy spożywać w postaci suplementów diety. Ukazały się wyniki szeroko zakrojonych badań naukowych pokazujące, że spożywanie witamin w tabletkach wcale nie redukuje chorób, ani nie przysparza nam zdrowia! Znacznie ważniejsze jest spożywanie odpowiednich pokarmów, należy więc nieustannie poszerzać wiedzę na ten temat.
• absolutnie wskazany jest dla nas codzienny ruch, a o tym najczęściej nie myślimy, a jest to jeden z największych błędów, jaki popełniamy, przyczyniając się osobiście do naszej zdrowotnej (opóźnionej w czasie) katastrofy. Tu nie chodzi o samą sylwetkę, o czym najczęściej myślimy w kontekście gimnastyki, ale o pobudzanie organizmu do pracy mięśni, regeneracji i odpowiedniego oczyszczania organizmu za pomocą układu limfatycznego, do odpowiedniej pracy układu hormonalnego. Koniecznie musimy przeznaczyć na ruch chociaż 20-30 min. dziennie. Może to być nawet spacer z psem, joga, wyjście na basen, wedle zamiłowania.
• zmiana myślenia z „wygodnej opcji” na wybór drogi rozsądku. Co mam na myśli? Często jest tak, że do specjalisty przychodzi pacjent, który wywiera presję na „dodatkowe badania”, naciąga na dodatkowe leki, gdyż w ten sposób pragnie zwrócić na siebie uwagę nie tyle lekarza, co własnej rodziny, swoich bliskich: „jestem chory, proszę się mną teraz zająć”.
• znaleźć zaufanego lekarza, który stanie się naszym doradcą zdrowia, prowadzącym nas przez wiele lat, znającym naszą kondycję, wyniki badań, historię, który zapisze nam to, „co zapisałby swojej narzeczonej”. Moim zdaniem, pacjent powinien wystrzegać się specjalisty, który bez dostatecznego wywiadu, bez odpowiedniej uwagi – pospiesznie wypisuje receptę i nie zapoznaje się z najnowszymi wynikami badań naukowych, które wskazują bardzo – i to bardzo jasno – że spożywamy za dużo leków, a one nic nam nie dadzą bez zmiany stylu życia.

Prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Grzybowski

Kierownik Katedry Okulistyki na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim oraz Prezes Fundacji Wspierania Rozwoju Okulistyki „OKULISTYKA 21” www.okulistyka21.pl. Laureat prestiżowych krajowych i zagranicznych nagród naukowych. W 2017 roku w uznaniu dotychczasowej działalności naukowej otrzymał wyróżnienie Achievement Award od Amerykańskiej Akademii Okulistycznej (American Academy of Ophthalmology). Członek wielu towarzystw naukowych, w tym Europejskiego Towarzystwa Badań Narządu Wzroku (EVER), Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej (ESCRS), Europejskiej Akademii Okulistycznej, Amerykańskiej Akademii Okulistycznej (AAO), członek zarządu Europejskiego Towarzystwa Retinologicznego (Euretina). Autor ponad 350 artykułów naukowych w recenzowanych międzynarodowych czasopismach naukowych. Współautor książki pt. „OCT in Central Nervous System Diseases. The Eye as a Window to the Brain”.

Przypisy:

1 Kahneman D., Thinking fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2011.

2 Epstein D., ProPublica. When evidence says no, but doctors say yes. The Atlantic. February 22, 2017, www.propublica.org/article/when-evidence-says-no-but-doctors-say-yes)

3 Abelson R., Harris G. Critics question study cited in health debate. New York Times, June 2, 2010, www.nytimes.com/2010/06/03/business/03dartmouth.html.

4 Stranges E, Stocks C. Potentially preventable hospitalizations for acute and chronic conditions, 2008. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Brief #99. November 2010, www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb99.pdf.