Złota godzina tuż po narodzinach. Co to oznacza?

Colostrum to najpiękniejszy dar życia, „pierwsza szczepionka”, której nie otrzymuje 60 procent noworodków na świecie. Czy jesteśmy w stanie to naprawić? Poznaj magię złotej godziny i zobacz, co jeszcze możesz zrobić dla nowo narodzonego dziecka.

Tekst: dr n. med. Agata Mościcka

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy i kontynuację karmienia, obok pokarmów stałych, do 2 roku życia, a rekomendacje te poparte są silnymi dowodami naukowymi.

Najstarsze źródła dotyczące karmienia piersią pochodzą ze starożytności, około 3000 lat przed naszą erą i zawierają zalecenia karmienia piersią do 2-3 roku życia. Większość filozofów i lekarzy zalecała matkom karmienie dzieci własną piersią.

Zanim wprowadzono na rynek mleko modyfikowane, a było to pod koniec 1860 r., mleko kobiece było jedynym źródłem pokarmu dla noworodków, niemowląt i małych dzieci. Przez kolejne 100 lat, promocja suplementów mleka doprowadziła do sytuacji, gdzie odsetek kobiet karmiących piersią spadł z 70% w latach 30. XX wieku do 14% w 1970 roku! Dramatyczne pogorszenie wskaźników zdrowia, zachorowalności i umieralności noworodków zostało podsumowane w książce wydanej w 1974 roku, zatytułowanej: „THE BABY KILLER”, a książka przyczyniła się do powstania kodeksu dotyczącego zasad promocji substytutów mleka ogłoszonego przez WHO i Unicef w 1981 roku.

Mleko kobiece nie ma konkurencji

Na zdjęciu: Aleksandra Kistowska, fot. Monika Buńskowska

Karmienie piersią jest najzdrowszą formą żywienia nowo narodzonego dziecka. Ma pozytywny wpływ na zmniejszenie umieralności noworodków i matek. Pokarm kobiecy działa jak „pierwsza szczepionka”, stymuluje rozwój mózgu noworodka i chroni zdrowie matki. Karmienie piersią jest również ekonomiczne zarówno z punktu widzenia rodziny jak i społeczeństwa. Biorąc pod uwagę skład mleka kobiecego, „dopasowanie” pokarmu do potrzeb noworodka czy niemowlęcia na różnym etapie rozwoju i dynamikę zmian w ciągu doby oraz etapy laktacji, nie jest możliwe wyprodukowanie „substytutu mleka matki” w laboratorium. Korzyści dla matki można podzielić na krótkofalowe – w czasie karmienia piersią i długofalowe. Według tzw. „evidence-based medicine” (medycyna poparta dowodami), karmienie piersią zmniejsza ryzyko krwawienia poporodowego, przyspiesza proces gojenia, a inwolucja macicy jest szybsza w związku z działaniem oksytocyny wydzielanej podczas naturalnego karmienia. Szybszy jest również powrót do wagi sprzed ciąży, a ryzyko odrzucenia czy zaniedbania dziecka, a także zespołu dziecka maltretowanego – występuje znacznie rzadziej.

Korzyści dla dziecka, matki, rodziny i społeczeństwa

Karmienie piersią zmniejsza ryzyko raka piersi, raka jajnika, raka endometrium. Wiele badań dowodzi, że chroni także przed osteoporozą, zmniejsza ryzyko nadciśnienia tętniczego i chorób układu sercowo-naczyniowego, a także ryzyko cukrzycy typu II, a efekt ochronny pozostaje w prostej zależności z długością karmienia piersią. Z ekonomicznego punktu widzenia, wyłączne karmienie piersią oznacza szeroko zakrojoną oszczędność domowego budżetu, mniej wydatków na wizyty lekarskie, leki, zmniejszenie absencji chorobowej w skali poszczególnej rodziny, a także społeczeństwa.

Pokarm kobiecy, a szczególnie colostrum (siara), bogata w wydzielniczą Immunoglobulinę A (IgA), laktoferynę, leukocyty, naskórkowy czynnik wzrostu, produkowane przez kilka dni po porodzie, działa ochronnie na układ pokarmowy noworodka, zmniejsza ryzyko wystąpienia infekcji układu oddechowego. Rolą siary, produkowanej w małych objętościach, jest zatem ochrona immunologiczna i żywienie troficzne (minimalne), a nie odżywcze. Noworodek wypija bowiem około 37 ml siary (7-123 ml) w ciągu pierwszych 24 godzin życia, a objętość wytwarzanego mleka rośnie stopniowo w ciągu pierwszych 36 godzin i zwiększa się gwałtownie pomiędzy 2-3 dniem po porodzie. Mleko przejściowe jest produkowane pomiędzy 5 i 14 dniem po porodzie, a następnie, w dużej mierze pokarm staje się dojrzały.

Szereg składników mleka kobiecego stymuluje rozwój i motorykę przewodu pokarmowego. Należą do nich: Kortyzol, Somatomedyna C, Insulinopodobny czynnik wzrostu, natomiast naskórkowy czynnik wzrostu (tzw EGF) stymuluje syntezę białek, DNA, chroni układ pokarmowy przed zapaleniem, włączając potencjalnie śmiertelne dla noworodka, szczególnie urodzonego przedwcześnie, martwicze zapalenie jelit (ang: NEC). Podobną rolę odgrywają czynniki przeciwzapalne zawarte w mleku kobiecym takie jak: Interleukina 10, czynnik aktywujący płytki (tzw. PAF), a Immunoglobulina A i G (IgA i IgG) odgrywają niezwykle istotną rolę w ochronie szczelności i odporności błony śluzowej przewodu pokarmowego, co oznacza ochronę przed przenikaniem do krwiobiegu „niechcianych” mikroorganizmów. Przewód pokarmowy noworodka karmionego mlekiem matki jest naturalnie skolonizowany „dobrymi bakteriami z grupy Bifidobacteria i Lactobacillus, a te mają działanie przeciwbiegunkowe i przeciw kolce niemowlęcej. Pokarm kobiecy, czyli „ludzkie” mleko – jest łatwo trawione, a składniki przeciwbakteryjne są w nim obecne przez cały okres karmienia. Laktoferyna, lizozym, wydzielnicze Immunoglobulina A, lipidy (produkty hydrolizy lipidów) niszczą wirusy, bakterie i pierwotniaki. Oligosacharydy mleka kobiecego stymulują rozwój prawidłowej flory bakteryjnej w przewodzie pokarmowym, a krwinki białe, z których 90% to neutrofile i makrofagi, niszczą niechciane drobnoustroje.

Na zdjęciu: Małgorzata Van Brenk

Nie należy się zatem dziwić, że karmienie piersią lub mlekiem kobiecym ma przeogromny, pozytywny wpływ na zdrowie i życie. W krajach o niskim dochodzie, ryzyko zgonu niemowląt poniżej 6. miesiąca życia jest 88% wyższe w populacji nigdy nie karmionej mlekiem kobiecym. Niemowlęta karmione piersią, w porównaniu z tymi, które są żywione mlekiem modyfikowanym, rzadziej chorują na biegunkę, ostre i nawracające zapalenie ucha środkowego, infekcje układu oddechowego i moczowego, a wcześniaki mają mniejsze ryzyko wystąpienia sepsy.

Mleko matki chroni przez całe życie

Karmione piersią niemowlęta rzadziej są narażone na ryzyko otyłości w życiu dorosłym, zachorowania na białaczkę, chłoniaka i choroby układu sercowo naczyniowego w dorosłości. Badania naukowe wskazują, że ryzyko wady zgryzu jest niższe nawet o 68% u dzieci karmionych piersią, w porównaniu do tych karmionych sztucznym mlekiem. Szereg dowodów naukowych wskazuje na ochronną rolę karmienia piersią również przed rozwojem cukrzycy typu I oraz alergii. Rozwój poznawczy, osiągnięcia szkolne i iloraz inteligencji są znacznie wyższe w populacji żywionej mlekiem matki. Zarówno wcześniaki, jak i noworodki donoszone, karmione piersią lub mlekiem kobiecym mają lepszy wzrok, a noworodki urodzone przedwcześnie – również słuch. Karmione piersią niemowlęta wykazują niższy poziom stresu podczas bolesnych zabiegów (np. zastrzyki), a w wieku dziecięcym mają mniej problemów behawioralnych.

Fakty są jednak następujące

W skali ogólnoświatowej tylko 40% niemowląt poniżej 6 miesiąca życia jest karmionych wyłącznie piersią. Należy dołożyć wszelkich starań, aby poprawić te dane, ponieważ zwiększenie liczby noworodków i niemowląt karmionych piersią:

• może uratować życie ponad 820 000 dzieci poniżej 5. roku życia rocznie
• może uratować rocznie 20 000 kobiet przed śmiercią z powodu raka piersi
• zmniejsza wielokrotnie wydatki na ochronę zdrowia
• zwiększa iloraz inteligencji o 3-4 punkty

Magiczna pierwsza godzina: „golden hour”

Bezpośredni kontakt z matką tzw. „skóra do skóry” tuż po porodzie, buduje i wzmacnia więź z matką, a także zwiększa szanse na udane karmienie piersią. Zarówno WHO, Unicef i Amerykańska Akademia Pediatrii rekomendują pozostawienie noworodka w bezpośrednim kontakcie z matką (z ang. „skin to skin”), natychmiast po porodzie – tak długo aż nie nastąpi pierwsze karmienie piersią. Wszelkie zabiegi, takie jak ważenie, mierzenie, zabiegi profilaktyczne, włączając podanie wit. K – powinny zostać odroczone, a kontakt z matką „skóra do skóry” powinien być nieprzerwany aż do czasu zakończenia pierwszego karmienia siarą. Zdrowy noworodek jest szczególnie aktywny w pierwszej/ drugiej godzinie życia, a stymulowany dotykiem matki, kierując się wrodzonym instynktem i zapachem – potrafi odnaleźć i odruchowo dotykać i masować pierś. Dotyk tenuwalnia oksytocynę, hormon odpowiedzialny za wypływ mleka, a noworodek pobiera pierwszy i najważniejszy pokarm w życiu: siarę, czyli colostrum. Dowody medyczne wskazują, że opóźnienie pierwszego karmienia poza pierwszą godzinę życia (2-23 godzina), zwiększa ryzyko zgonu noworodka o 33%.

Fakty są niepokojące

Według danych WHO i Unicef, 3 na 5 noworodków nie jest karmionych mlekiem matki w pierwszej godzinie życia, co oznacza 42% populacji nowo narodzonych dzieci rocznie, a to stanowi 78 milionów noworodków, u których ryzyko zachorowania, a nawet zgonu jest wyższe niż byłoby w przypadku, gdyby miały szansę na karmienie naturalne. Tylko w 23 krajach na świecie odsetek noworodków karmionych wyłącznie piersią do 6 miesiąca życia, wynosi 60%. Odsetek noworodków karmionych mlekiem matki w pierwszej godzinie życia jest najwyższy w Afryce Wschodniej i Południowej (65%), a najniższy w Azji Wschodniej i rejonie Pacyfiku (32%).

Dlaczego tak się dzieje?

Poniżej niektóre z czynników odpowiedzialnych za tak niepokojącą sytuację:

1. Łatwa dostępność mleka modyfikowanego (agresywny marketing)
2. Wzrastająca liczba cięć cesarskich, a to oznacza opóźniony początek laktacji, opóźnienie inicjacji karmienia piersią, dyskomfort matki, ból, wpływ leków podawanych matce na noworodka (senność, niechęć do ssania).
3. Oddzielenie noworodków od ich matek.
4. Brak wykwalifikowanych konsultantów laktacyjnych i niewystarczająco wyszkolony personel szpitala odpowiedzialny za opiekę nad parą matka-noworodek.
5. Brak czasu i budżetów na wspieranie i edukację matek.

Podnoszenie umiejętności u kobiet w zakresie karmienia piersią jest obowiązkiem każdego. WHO i Unicef, świadome pogarszających się wskaźników zachorowalności i umieralności noworodków w wyniku nie karmienia pokarmem kobiecym, powołało tzw. GLOBAL BRESTFEEDING COLLECTIVE, której celem jest zwiększenie odsetka noworodków i niemowląt karmionych piersią do 70% w roku 2030, przy minimum 50% w roku 2025 poprzez następujące działania:

1. Zwiększenie nakładów finansowanych na podniesienie odsetka noworodków karmionych piersią od urodzenia do 2. roku życia.
2. Pełne wdrożenie „międzynarodowego kodeksu dotyczącego marketingu mleka modyfikowanego” oraz tzw.: Baby-Friendly Hospital Initiative (patrz poniżej).
3. Płatny urlop macierzyński i wprowadzenie zasad karmienia w miejscu pracy zgodnych z zasadami międzynarodowych organizacji ochrony praw pracowników. Kobiety powinny mieć pewność, że ich decyzja o karmieniu piersią jest akceptowana zarówno w pracy jak i w miejscach publicznych.
4. Wdrożenie tzw.: „TEN STEPS TO SUCCESFULL BREASTFEEDING” (patrz poniżej).
5. Poprawa dostępności doradztwa laktacyjnego poprzez zwiększenie liczby wyszkolonych konsultantów laktacyjnych, edukację personelu medycznego, którego umiejętności i wiedza są najważniejszym elementem rozpoczęcia, kontynuacji laktacji oraz rozwiązywania ewentualnych problemów podczas karmienia piersią.
6. Wzmocnienie więzi i komunikacji pomiędzy szpitalem, poradnią i społecznością lokalną, aby budować sieć wzajemnej pomocy, ochrony i promocji karmienia piersią.
7. Poprawa systemu monitorującego wdrażanie protokołów dotyczących karmienia, programów edukacyjnych i kierowanie funduszy w sposób pozwalający na osiągniecie celów, zarówno na poziomie krajowym, jak i ogólnoświatowym.

A jak to wygląda w Polsce?

Mimo że od 2012 r. program „10 kroków do karmienia piersią” stał się standardem opieki nad matką i dzieckiem, to według danych z 2017 r., tylko 25% polskich szpitali wprowadziło w życie wytyczne tzw. Breastfeeding Friendly Hospital Initiative. Brakuje profesjonalnego wsparcia, programów interwencyjnych, obligatoryjnego kształcenia w zakresie doradztwa laktacyjnego personelu medycznego, lekarzy, położnych, a także brakuje współpracy między szpitalem a poradniami. Nie ma wspólnego języka w promocji karmienia naturalnego. Mamy jeszcze bardzo dużo do zrobienia w tej kwestii.

Mimo łatwego dostępu do Internetu, gdzie matki mogą znaleźć wszelkie informacje na temat przewagi karmienia naturalnego nad mlekiem modyfikowanym, naszym obowiązkiem (lekarzy i położnych) jest ciągła edukacja rodziców na całym świecie, że najlepszym sposobem konstruowania zdrowia, jest karmienie piersią. Musimy to czynić dlatego, żeby przeciwstawić się powszechnej promocji sztucznych mieszanek, które polecane są jako wygodna alternatywa dla mleka kobiecego. Jedną z najbardziej efektywnych metod jest szeroko rozumiana pomoc każdej kobiecie, która wybiera karmienie piersią, zarówno w kontekście edukacji, wsparcia emocjonalnego, budowania wiary w siebie i umiejętności, jak również pomocy w pierwszych, często trudnych dniach po porodzie, pomoc w rozumieniu potrzeb jej dziecka i fizjologii laktacji, bo najtrudniejszy jest pierwszy tydzień. Z mojego doświadczenia wynika, że to właśnie wtedy mamy mają największą potrzebę wsparcia. I jeśli poprzez ciągłą edukację mogę pomóc choć jednej mamie, która wybiera karmienie piersią, to będę to robić nieustannie.

Agata Mościcka

Dr n. med. specjalista pediatra, neonatolog. Oprócz zainteresowań zawodowych, pasjonuje ją jazda konna, którą to pasję podziela cała trójka jej dzieci. Odważna, otwarta na ludzi i świat. Uparta i ambitna. Jest Certyfikowanym Konsultantem Laktacyjnym, kocha edukację medyczną. Niedawno wygłosiła pierwszy wykład w UAE. Na co dzień ratuje życie wcześniaków na oddziale neonatologicznym emirackiego szpitala. Prócz jazdy konnej, jej wielką pasją jest sztuka dekorowania wnętrz, a także książki. Pracuje również nad poradnikiem własnego autorstwa – dla rodziców wcześniaków.

Dlaczego pierwsza godzina jest tak ważna i nazwano ją złotą?

1. Kontakt ze skórą matki stabilizuje temperaturę ciała noworodka, co jest szczególnie ważne w przypadku noworodków z małą masą ciała.
2. Stres związany z porodem jest minimalizowany, a oddech i krążenie stabilizują się szybciej.
3. Podczas porodu naturalnego, skórę i przewód pokarmowy noworodka kolonizuje flora bakteryjna matki. Te „dobre” bakterie chronią układ pokarmowy noworodka przed kolonizacją innymi patogenami ze środowiska.
4. Noworodek pozostawiony na skórze matki, zazwyczaj instynktownie odnajduje pierś i pobiera swój pierwszy posiłek, colostrum, zwany „GIFT OF LIFE”. Odruch ssania i szukania są szczególnie silne wyrażone w pierwszej godzinie życia noworodka. Colostrum zawiera immunologiczne, aktywne komórki, przeciwciała i inne składniki odpornościowe – jest więc pierwszą i najważniejszą w życiu szczepionką. Czynniki wzrostowe zawarte w colostrum uszczelniają błonę śluzową przewodu pokarmowego, przez co utrudniają wnikanie alergenów lub patogennych mikroorganizmów.
5. Colostrum jest bogate w wit. A, a ta chroni oczy noworodka przed zakażeniem.
6. Colostrum pobudza motorykę pokarmowego.
7. Kontakt „skóra do skóry”, stymulacja gruczołu piersiowego i pierwsze ssanie z piersi, stymulują wyrzut oksytocyny, a ta pobudza obkurczania macicy po porodzie, ułatwia poród łożyska i zmniejsza ryzyko krwawienia. Oksytocyna stymuluje inne hormony „szczęścia” i sprawia że mama czuje się zrelaksowana, szczęśliwa i nawiązuje więź i miłość, która będzie trwała całe życie.
8. Kontakt „skóra do skóry” z matką i pierwsze karmienie z piersi w „Złotej Godzinie”, zmniejszają ryzyko zgonu noworodka w pierwszym miesiącu życia.
9. Mamy, którym umożliwiono spędzenie pierwszej godziny w bezpośrednim kontakcie z własnym dzieckiem, znacznie częściej karmią wyłącznie piersią do 6 miesiąca życia, a okres karmienia piersią jest dłuższy, co zmniejsza ryzyko zachorowalności również w okresie późniejszym.

Rekomendacje WHO i UNICEF

Wsparcie w zainicjowaniu karmienia piersią poprzez:

1. Wspieranie matek i pomoc praktyczna w rozpoczęciu karmienia piersią jak najszybciej po porodzie, w ciągu pierwszej godziny.
2. Pomoc laktacyjna dla matek w zainicjowaniu karmienia piersią, edukacja na temat zdrowia, „spodziewanej” objętości pokarmu, który jest pobierany przez zdrowego noworodka w pierwszej i kolejnych dniach życia, ocena laktacji w czasie pobytu w szpitalu i po wypisie, nauka rozpoznawania u noworodka oznak głodu i sytości, tzw. „Red Flags” i rozwiązywaniu ewentualnych problemów podczas karmienia w szpitalu i po wypisie.
3. Instrukcja dla matek jak pozyskać mleko z piersi w sytuacji, kiedy noworodek nie może być karmiony bezpośrednio, na przykład w sytuacji, kiedy noworodek jest chory i czasowo odseparowany od matki.
4. Rooming-in w dzień i nocą podczas pobytu w szpitalu (dziecko w pokoju z matką).
5. Praktyka karmienia na żądanie – niektóre noworodki, szczególnie tzw. wczesne donoszone (37 tydz. ciąży) – w pierwszych dniach życia wymagają częściowego karmienia na żądanie (przypis własny).

Praktyki żywieniowe w aspekcie potrzeb noworodka

6. Nie należy doradzać matkom podawania innych płynów, mleka, poza mlekiem kobiecym, jeśli nie ma do tego ważnych wskazań medycznych.
7. W trakcie pobytu w szpitalu i po porodzie, należy edukować matki w odróżnianiu oznak głodu i gotowości na karmienie u noworodka od potrzeby komfortu i bliskości oraz reagowanie zgodnie z potrzebami malucha.
8. Jeśli noworodek nie może być karmiony bezpośrednio z piersi, dokarmianie powinno odbywać się za pomocą kubeczka, specjalnej łyżeczki, a nie z butelki – dla uniknięcia ryzyka odrzucenia piersi, tzw. „nipple confusion”. Mleko modyfikowane, karmienie butelką, smoczki – nie powinny być promowane przez personel szpitala i szpital.

Tworzenie i wdrażanie odpowiednio przyjaznego środowiska szpitalnego

9. Protokoły pisemne dotyczące karmienia piersią, ulotki dla rodziców, ilustracje i szkolenie pracowników szpitala. Szkoły rodzenia z programem edukacyjnym w zakresie promocji karmienia piersią.
10. Personel szpitala doświadczony w zapewnianiu wsparcia i edukacji matek karmiących piersią włączając umiejętności i pomoc praktyczną.
11. Po wypisaniu ze szpitala, należy zapewnić rodzinie możliwość ciągłości opieki w zakresie optymalizacji i monitorowania karmienia piersią, wczesnego wykrywania problemów i ich rozwiązywania tak długo jak jest to potrzebne.

10 kroków do karmienia piersią

Stworzone przez WHO i Unicef 10 kroków w ogromnej mierze podsumowują to, co jest kluczem do sukcesu, czyli do zwiększenia odsetka nowo narodzonych dzieci karmionych piersią, a poprzez to – globalną poprawę zdrowia noworodków, niemowląt, dzieci, matek karmiących i dorosłych. Szpitale powinny zadbać o dostępność pisemnego protokołu z wytycznymi dotyczącymi promocji karmienia piersią, a personel szpitala powinien go przestrzegać i realizować.

1. Szkolenie personelu szpitalnego.
2. Szkoły rodzenia prowadzące edukację matek w zakresie korzyści płynących z karmienia piersią.
3. Rozmowa z matką na temat wyboru sposobu żywienia jej nowo narodzonego dziecka.
4. Rozpoczęcie karmienia piersią w pierwszej godzinie po porodzie w przypadku porodu naturalnego.
5. Rozpoczęcie karmienia piersią jak najwcześniej po porodzie drogą cięcia cesarskiego i nauka podtrzymywania laktacji.
6. Żywienie noworodka wyłącznie mlekiem kobiecym.
7. Rooming in: matka razem z dzieckiem 24 godziny (w szpitalu, po porodzie).
8. Karmienie piersią na żądanie – edukacja w zakresie rozpoznawania oznak głodu u noworodka.
9. Unikanie podawania smoczków noworodkom karmionym piersią.
10. Profesjonalna i łatwo dostępna pomoc matkom, które mają problemy podczas karmienia piersią, edukacja przy wypisie, tworzenie grup wsparcia, gdzie jedna matka może czerpać wiedzę od innej matki.

Przypisy:

1. Breastfeeding and Human Lactation. K. Wambach, J. Riordan ; Jones & Bartlett Learning, 2016.

2. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Olivia Ballard, Ardythe L. Morrow; Pediatr Clin North Am. 2013 February; 60 (1): 49-74.

3. Education and training of healthcare staff in the knowledge, attitudes and skills needed to work effectively with breastfeeding women: a systemic review. A. Gavine, S. MacGillivray, M.J. Renfrew, et. al. International Breastfeeding Journal, (2017). 12:6.

4. Breastfeeding Education: Where Are We Going ? A Systematic Review Article. M.A. Burgio, A.S. Lagana, A. Sicilia et. al. Iran J Public Health , Vol. 45, No. 8, Aug 2016, pp.970-977.

5. Initiation of Breastfeeding. R.J. Schanler, D.C. Potak. UpToDate. 2018.

6. Maternal and Economic benefits on breastfeeding. Infants benefits on breastfeeding. R. J. Schanler. UpToDate. 2018.

7. Global Breastfeeding Collective, UNICEF & WHO, 2018.

8. WHO Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services, 2014.

9. Breastfeeding within an hour after birth is critical for saving newborn lives. World Health Organization, 31 July 2018.

10. World Health Organization, eLENA. Regulation of marketing breast-milk substitutes. July 2013.

    ---