Szczepionki alergologiczne to… nie szczepionki ochronne, ponieważ alergeny nie są bakteriami ani wirusami. Procesem odczulania rządzi inny mechanizm, inny jest cykl produkcyjny. W czasach powszechnie występujących zaburzeń układu immunologicznego, m.in. alergii, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, warto poznać proces odczulania – jego możliwości i zasady działania. A w końcu… zastosować! Chociażby po to, by codziennie nie biegać z chusteczkami do nosa, kiedy przygotowujemy ważne dokumenty lub uczymy się do egzaminu, lub po to, by nasze dziecko mogło swobodnie oddychać w nocy, ciesząc się spokojnym snem. Zapraszamy na rozmowę Eweliny Myłek z dr n. med. Danutą Myłek, specjalistą alergologii i dermatologii.
E: Danusiu, w trakcie debaty plenarnej podczas zeszłorocznych Dni Alergii Na Stadionie Narodowym w Warszawie powiedziałaś, że jedynym skutecznym, bo przyczynowym, sposobem walki z alergią jest odczulanie. Tysiące alergików mogłoby z alergii wyjść, gdyby tylko poznali podstawy i podjęli decyzję. Zacznijmy więc od tego, czym jest odczulanie?
D: Odczulaniem, inaczej immunoterapią, nazywamy wywołanie tolerancji na alergen, na który jesteśmy uczuleni. Ostatecznie to dobrze zdiagnozowany i poinformowany pacjent wyraża świadomą zgodę na ten sposób leczenia.
E: Kogo można odczulać?
D: Pacjentów, którzy cierpią na alergie wziewne i mają objawy alergiczne w ich obecności, a alergenów tych nie możemy usunąć ze środowiska pacjenta. Są już próby odczulania na pokarmy.
E: Jakie alergeny wziewne możemy poddać odczulaniu?
D: Głównie roztocza, pyłki roślin i zarodniki grzybów pleśniowych, a także jad owadów błonkoskrzydłych.
E: Czy również sierść naszych domowych pupili?
D: Rzadko odczula się alergię na sierść zwierząt. Głównie odczula się hodowców zwierząt futerkowych i lekarzy weterynarii, których kontakt ze zwierzętami to zawód. Pozostałe przypadki rozpatrywane są indywidualnie.
E: Jakie mogą być objawy alergii wziewnych?
D: Katary sezonowe lub całoroczne, astma, atopowe zapalanie skóry, uporczywe nawracające zapalenie różnych odcinków dolnych i górnych dróg oddechowych – wszystkie stany na tle alergii wziewnej IgE- zależnej. W przypadku ukąszeń osy czy pszczoły – stany zagrażające życiu: wstrząs, odczyny obrzękowe krtani, oskrzeli, ciężkie odczyny obrzękowe i pokrzywkowe.
E: Jak alergolog rozpoznaje alergię?
D: Pierwszym elementem rozpoznania jest wywiad i testy punktowe, szeroko dostępne w każdej przychodni alergologicznej. Jeśli testy wykażą alergię na wymienione alergeny – wtedy rozpoczynamy procedurę kwalifikującą do odczulania.
E: Czy to oznacza, że wyniki testów punktowych nie są wystarczające do rozpoczęcia odczulania?
D: Moim zdaniem błędem jest rozpoczęcie odczulania bez głębszego zbadania zależności klinicznej i immunologicznej. Nie zaleca się odczulania tylko na podstawie testów punktowych czy wywiadu.
E: To jaki powinien być następny krok kwalifikacyjny?
D: Badanie poziomu swoistych przeciwciał w klasie IgE przeciwko tym alergenom, z którymi testy punktowe były dodatnie, i które wywołują objawy alergiczne. Jest to konieczne dla orientacji, jaki jest poziom wyjściowy tych przeciwciał. Celem immunoterapii jest bowiem hamowanie produkcji tych przeciwciał, a więc obniżenie ich poziomu. Jeśli test punktowy jest dodatni, a poziom swoistego IgE jest w klasie O – czyli jest ujemny (także w badaniu powtórzonym) – takiego pacjenta nie powinniśmy odczulać.
E: Co robimy dalej?
D: Przeprowadzamy dokładniejszy wywiad w kierunku istnienia lub obciążenia pacjenta chorobami z autoagresji.
E: Dlaczego?
D: Ponieważ kolejnym celem immunoterapii jest wytworzenie zwiększonej produkcji przeciwciał w klasie IgG. Co prawda, w warunkach zdrowia, są to przyjazne przeciwciała, ale w tej samej klasie produkowane są także „złe” przeciwciała IgG w chorobach z autoagresji.
E: Jakie to choroby?
D: Między innymi: choroba Hashimoto, liszaj rumieniowaty, kolagenozy, choroby pęcherzowe skóry, (pemfigoid, pęcherzyca) stwardnienie rozsiane, choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, reumatoidalne zapalenia stawów, bielactwo, łuszczyca, celiakia i inne.
E: Czy to znaczy, że jeśli ktoś ma aktywną chorobę z autoagresji, nie może być odczulany?
D: Generalnie tak. W niektórych z nich, np. chorobie Hashimoto, nie ma przeciwskazań. Choć pod pewnymi warunka mi, z ostrożnością i pod szczególnym nadzorem specjalisty alergologa oraz specjalisty zajmującego się daną chorobą z autoagresji można podjąć odczulanie.
E: Jakie to warunki?
D: Gdy choroba z autoagresji jest w stadium remisji lub, gdy pacjent jest rodzinnie obciążony wywiadem w kierunku tych chorób, ale sam nie choruje.
E: Czy w wyniku odczulania mogą rozwinąć się u pacjenta choroby z autoagresji?
D: Nie opisano dotychczas takiego przypadku, ale zawsze kierujemy się ostrożnością. Nawet wykazano, że odczulanie w wieloletniej (10 lat) obserwacji zmniejszało zachorowalność na choroby z autoagresji o 14%! Niemniej jednak, obowiązuje nas pamięć o możliwości zaistnienia takiego zjawiska przy ustalaniu kwalifikacji do odczulania.
E: Czy są bezwzględne przeciwwskazania do immunoterapii?
D: Przeciwwskazań jest niewiele:
- Bardzo ciężka, niekontrolowana astma, dopóki alergolog nie doprowadzi do lepszej kontroli astmy.
- Jeśli w przeszłości pacjent był odczulany i występowały ciężkie objawy uboczne, np. wstrząs, trudne do opanowania napady duszności.
- Czynna choroba z autoagresji.
- Choroby psychiczne, gdy nie ma perspektyw na współpracę z lekarzem, czynne uczestnictwo i zrozumienie choroby oraz procesu odczulania.
- Wiek dziecka poniżej 2 roku życia, gdzie według Europejskiej Akademii Medycznej (EMA) – nie zaleca się odczulania poniżej 3 roku życia, a według konsensusu polskiego – poniżej 5 roku życia.
- Ciąża – początek odczulania, czyli jeśli pacjentka zajdzie w ciążę w czasie osiągnięcia dawki podtrzymującej, to można kontynuować. Osobiście, jako lekarz prowadzący, przerywam odczulanie, gdyż kobieta ma wielkie zadanie budowania nowego życia. Zmiany hormonalne i immunologiczne w czasie ciąży mogą być u alergiczek nieprzewidywalne.
- Przewlekłe ciężkie infekcje w zespołach nabytego braku odporności (np. HIV i inne infekcje). Nosicielstwo HIV bez objawów klinicznych nie jest przeciwwskazaniem do odczulania.
- Nowotwory, w przypadku, gdy w przeszłości był wstrząs po użądleniu owadów błonkoskrzydłych (osa, pszczoła). Poza tym, nie ma bezwzględnych przeciwskazań, gdy jest nowotwór i jednocześnie choroba alergiczna utrudniająca pacjentowi życie.
- Stosowanie leków immunosupresyjnych.
E: A jakie są względne przeciwwskazania?
D: Po pierwsze: przewlekłe stosowanie niektórych leków stosowanych w nadciśnieniu i zaburzeniach rytmu serca: beta-blokerów, inhibitorów monoaminooksydazy, inhibitorów konwertazy angiotensyny (leki te rozszerzają naczynia, co może potęgować działanie histaminy uwalnianej w czasie reakcji anafilaktycznej, np. wstrząs, uogólniona pokrzywka, napadu duszności) – lepiej zmienić lek na inny, w porozumieniu z kardiologiem niż zaniechać odczulania. Po drugie, w przeszłości uważano, że alergie na kilka alergenów wziewnych dyskwalifikowało pacjenta do odczulania. Nie zgadzałam się z tą opinią i odczulałam z powodzeniem. Dzisiejsze wskazania gremiów ekspertów ds. immunoterapii nie widzą takich przeciwwskazań. Jeśli pacjent jest uczulony na więcej niż jeden alergen i musimy odczulać na drugi to w innym dniu i iniekcja w innym miejscu (lub w postaci podjęzykowej).
E: Jak postępujemy w przypadku alergii na pyłki roślin?
D: Tutaj konieczna jest diagnostyka dla określenia istnienia alergii krzyżowej na surowe pokarmy pochodzenia roślinnego. Pokarmy przetworzone przez gotowanie i inną obróbkę termiczną lub kulinarną tracą właściwości uczulania. Pojawienie się takiej alergii lub alergii pokarmowej niezależnej od alergii krzyżowej występuje u blisko 80% pacjentów uczulonych na pyłki roślin, szczególnie drzew liściastych ale także alergii na pyłki traw, żyta czy chwastów. Alergogenne pokarmy należy usunąć czasowo z diety dla lepszego efektu odczulania i większego bezpieczeństwa tej formy leczenia.
E: Co oznacza „alergia krzyżowa”?
D: To zjawisko, w którym alergia na pyłki roślin i alergia pokarmowa są ze sobą powiązane istnieniem bardzo podobnej struktury przestrzennej cząsteczek (tzw. epitopów) w różnych alergenach, tak w pokarmach roślinnych, jak i w pyłkach. Istotą tego zjawiska jest to, że jedno przeciwciało IgE jest skierowane przeciwko bardzo podobnym epitopom w zupełnie różnych antygenach roślin, np. surowej marchewce, selerze czy orzechu laskowymi i np. pyłku brzozy, trawy czy bylicy. Aby układ immunologiczny rozpoznał dany alergen pokarmowy musi rozpoznać wszystkie poszczególne jego fragmenty czyli w/w epitopy. Jeśli te fragmenty w różnych alergenach są podobne – zachodzi zjawisko krzyżowej reakcji pokarmowej. Za zjawisko to odpowiedzialne są termolabilne białka antygenów m.in. pokarmów roślinnych i różnych pyłków. Te białka to profiliny, lipidowe białka transferowe, chitynazy, oraz krzyżowo reagujące determinanty węglowodanowe.

Alergia na jad os lub pszczół ma odrębne postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Jedynie tego typu alergię odczula się w warunkach szpitalnych na oddziale alergologicznym z dostępem do oddziału intensywnej terapii. W przypadku pozostałych alergii prowadzi się odczulanie w warunkach ambulatoryjnych. [Lutowe wydanie 2016 Magazynu Hipoalergiczni może wprowadzać w błąd Czytelnika, sugerując, że rzekomo wszystkie alergie muszą być odczulane w warunkach szpitalnych. Błąd ten wynika ze składu graficznego w redakcji pisma.]
D: Pieczenie w jamie ustnej, świąd, i stan zapalny i obrzęk w obrębie warg, świąd podniebienia, gardła, uszu, afty, „język geograficzny”, czyli niebolesne ubytki nabłonka na jego powierzchni przypominające mapę geograficzną, chrypka, świąd oczu, kichanie, katar, bóle brzucha, biegunki, kaszel, rzadziej duszności.
E: A jak postępujemy z alergią na jad owadów?
D: Alergia na jad os lub pszczół ma odrębne postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Odczulanie prowadzone jest wyłącznie w warunkach szpitalnych w oddziałach alergologicznych, ze specjalnie przeszkolonym alergologiem i personelem, z dostępem do OIOM (oddziału intensywnej terapii). Nie prowadzi się takiego odczulania w warunkach ambulatoryjnych.
E: Przejdźmy do meritum – jakie są sposoby odczulania?
D: Obecnie dostępne są trzy metody: odczulanie iniekcyjne i nieiniekcyjne: podjęzykowe w kroplach oraz odczulanie podjęzykowe w tabletkach. Zaczynamy rozważać odczulanie naskórkowe (najbezpieczniejsza forma odczulania).
E: Jakie są zalety odczulania iniekcyjnego?
D: Jest tanie (refundowane) i dostępne. Każdy alergolog powinien posiadać umiejętność prowadzenia tej trudnej i odpowiedzialnej procedury. Jednak lekarze nie będący specjalistami alergologii, a nawet alergolodzy, którzy tej umiejętności nie nabyli, nie powinni takiej procedury przeprowadzać. Z drugiej strony władze alergologiczne całkiem niedawno ubolewały nad faktem, że tylko ok. 10% pacjentów kwalifikujących się do odczulania ma takie leczenie prowadzone. Reszta pacjentów jest leczona objawowo – czyli długo, drogo i nieskutecznie.
E: Na czym w praktyce polega odczulanie?
D: To podawanie podskórne wzrastających dawek alergenu, co tydzień lub dwa, pod okiem alergologa prowadzącego. Po dojściu do dawki podtrzymującej alergen podajemy co miesiąc przez około 5 lat. Po tym okresie przeprowadzamy badania kontrolne i wówczas podejmuje się decyzję, czy można zakończyć odczulanie, czy należy kontynuować. Pacjent musi przebywać min. pół godziny po podaniu alergenu w przychodni alergologicznej pod czujnym okiem personelu i dopiero po stwierdzeniu, że wszystko jest OK, może opuścić przychodnię.
E: Czy to metoda skuteczna i, przede wszystkim, bezpieczna?
D: W rękach specjalisty jak najbardziej tak. Niemniej jednak, alergolog prowadzący takie odczulanie ZAWSZE MUSI podporządkować się obowiązującym rygorystycznym procedurom, jakie powinny być spełnione przy immunoterapii. I zawsze również musi być przygotowany na wystąpienie objawów ubocznych.
E: Innymi słowy, nie wolno odczulać każdego i gdziekolwiek…
D: Dokładnie. W procesie immunoterapii musi być zapewniona aparatura do ratowania życia, zestaw przeciwwstrząsowy, fachowe pielęgniarki i, oczywiście, fachowy alergolog.
E: Porozmawiajmy teraz o odczulaniu podjęzykowym. W tej metodzie antygen podajemy pod język w kroplach lub w postaci tabletki, czy tak?
D: Trochę inaczej przebiega odczulanie przy pomocy tabletek, a inaczej w kroplach. Warto podkreślić, że metoda ta jest bezpieczniejsza niż immunoterapia podskórna w postaci zastrzyku.
E: Dlaczego?
D: Główna różnica – to miejsce wprowadzenia uczulającego antygenu. Podajemy alergen pod język, czyli na śluzówkę dna jamy ustnej, która mimo, że stanowi część przewodu pokarmowego, różni się znacznie od dalszych jego odcinków. Jama ustna jest wrotami do naszego wnętrza. To tutaj stykamy się z jedzeniem, związkami chemicznymi dodawanymi do jedzenia i picia, lekami, bakteriami, wirusami i grzybami. Określona budowa śluzówki jamy ustnej czyni to miejsce tolerancyjnym dla tych czynników. Inaczej, to wszystko by nas… zabiło. To dlatego w jamie ustnej uczulenia występują bardzo rzadko. Podobnie stany zapalne inne niż alergiczne też występują rzadziej niż na skórze, czy w innych odcinkach błony śluzowej przewodu pokarmowego. Także reakcja miejscowa jest niewielka na podanie alergenu w kroplach czy tabletkach.
E: Niewątpliwie, odczulanie podjęzykowe ma sporo zalet. Czy ma jakieś wady?
D: Mankamentem kropli i tabletek jest (na razie) brak refundacji, o którą wytrwale walczy środowisko alergologów. Ale ta forma odczulania jest bardzo wygodna zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Pacjent nie musi jeździć na odczulanie co tydzień, a potem co miesiąc przez wiele lat. Tylko pierwsza wizyta z podaniem szczepionki musi być podana przez lekarza. Potem pacjent aplikuje sobie krople lub tabletki sam w domu.
E: A korzyści dla lekarza?
D: Alergolog może leczyć w tym samym czasie zdecydowanie większą ilość pacjentów.
E: W jaki sposób antygeny szczepionki wytwarzają tolerancję na nasz alergen?
D: Tzw. komórki dendrytyczne, czyli komórki prezentujące anoczulanie tygen (APC) wychwytują go, „rozdrabniają i rozpracowują” istotę tego antygenu (trwa to kilkanaście minut do pół godziny) i przemieszczają się razem z tym antygenem i informacją o nim do najbliższych węzłów chłonnych. To takie stacje na drodze układu limfatycznego i immunologicznego. Wędrówka trwa do 24 godzin. Następnie w węzłach chłonnych przekazują informację o naszym antygenie dalej – komórkom limfatycznym Th (helper), a te z kolei pobudzają komórki B do rozpoczęcia procesu produkcji przeciwciał.
E: Dlaczego podajesz te zakresy czasowe?
D: Ponieważ pierwsze pół godziny jest dla pacjenta najważniejsze, bez względu na to, jaką drogą podamy szczepionkę. W tym czasie mogą wystąpić natychmiastowe reakcje alergiczne na podaną szczepionkę. W ciągu 24 h mogą wystąpić reakcje opóźnione.
E: Czy immunoterapia zawsze przynosi pożądane efekty?
D: Fachowo, kompleksowo przeprowadzone odczulanie idące w parze ze zmianą stylu życia (opanowaniem sytuacji stresowych, zdrowym odżywianiem, ruchem, dobrym snem) zawsze przynosi poprawę stanu zdrowia i stopniowe wygasanie procesu alergicznego, zapobiega rozwojowi astmy (u ludzi z katarem, zapaleniem alergicznym oskrzeli i AZS) oraz rozwojowi nowych uczuleń. Przede wszystkim zdecydowanie poprawia jakość życia.

Danuta Myłek – dr n. med. specjalista w zakresie alergologii i dermatologii. Pracuje w Stalowej Woli. Jest pionierem w alergologii na Podkarpaciu, którą organizuje i doskonali od 30 lat. Przez 10 lat pełniła funkcję Konsultanta d/s Alergologii Województwa Podkarpackiego, jest dyrektorem Przychodni Alergologicznej „ALERGIA” w Stalowej Woli i właścicielem Centrum Alergii „PROGRES” w Stalowej Woli. Jedyny polski członek American College of Asthma, Allergy and Clinical Immunology, oraz członek European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Lekarskiego- Sekcji Medycyny Psychosomatycznej. Autorka książek o alergii i książki “Od lekarza do kucharza” dostępnej na: www.danutamylek.pl
E: Z czego zatem może wynikać brak pozytywnych efektów tego leczenia?
D: Odpowiedzialność za brak efektów leży po obu zainteresowanych stronach. Po stronie lekarza – głównie z powodu złej i niekompletnej diagnozy, zaniechania uporządkowania żywienia, braku przeglądu jelita, co do obecności pasożytów i grzybów, niezainteresowania się występującymi u pacjenta objawami stresu, braku dopingu do wprowadzenia ruchu – zgodnie z wytycznymi nowej piramidy żywieniowej wg Uniwersytetu Harvarda z 2013 roku, o której mówiłyśmy w sierpniowym wydaniu Hipoalergicznych. Po stronie pacjenta natomiast – kiedy po prostu nie stosuje się do wszystkich zaleceń alergologa.
E: Jak odczulanie wygląda w Twojej praktyce?
D: Prowadzę immunoterapię od co najmniej 30-stu lat. Wykonuję pedantycznie wszystko to, o czym mówiłam w tym artykule. Każdego pacjenta wypytuję o zdrowie w dniu odczulania, o reakcje po poprzednich dawkach, badam, mierzę PEF (badanie pokazujące przepływ powietrza przez oskrzela w czasie 1 sekundy) przed podaniem szczepionki i pół godziny po jej podaniu. Na wizycie z pierwszym podaniem szczepionki pacjent lub opiekun dziecka otrzymuje pisemną instrukcję o charakterze odczulania, możliwych objawach ubocznych, zachowaniu się w razie wystąpienia takich objawów, zachowaniu w przypadku konkretnych chorób, pominięcia dawki oraz o sposobie przechowywania szczepionki w domu i podróży. Mój pacjent otrzymuje ode mnie również wszystkie możliwe moje telefony kontaktowe, adres poczty e-mailowej, aby w każdym momencie dnia i nocy miał do mnie dostęp.
E: Dziękuję. Może zapowiemy temat kolejnej rozmowy?
D: Ja również. W kolejnym wywiadzie opowiem o tym, jak łagodzić i leczyć Atopowe Zapalenie Skóry.
chciała bym żeby lekarz zapisał mi odczulanie serio i dzieciakom tez heh ,może alergie mielibyśmy z głowy w końcu na zawsze ,a tak wiecznie na lekach ,ciągle jakieś zmiany zaostrzenia i inne takie cuda ….